Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2023

Sífilis na gestação: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que afirma que VDRL positivo com título baixo e teste treponêmico não reagente indicam reação cruzada (falso-positivo). Isso porque, na interpretação dos testes para sífilis, um teste não treponêmico reagente com título baixo (≤ 1:4) associado a um teste treponêmico não reagente sugere fortemente um resultado falso-positivo, especialmente em gestantes, devido a reações cruzadas com outras condições. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, que pode ser transmitida verticalmente da mãe para o feto, causando a sífilis congênita. O diagnóstico laboratorial baseia-se na combinação de dois tipos de testes: os testes não treponêmicos (VDRL, RPR), que detectam anticorpos anticardiolipina e são utilizados para triagem e monitoramento da resposta ao tratamento, e os testes treponêmicos (FTA-Abs, TPHA, ELISA, teste rápido), que detectam anticorpos específicos contra o T. pallidum e são usados para confirmar o diagnóstico.

A interpretação combinada desses testes é fundamental. Quando o teste não treponêmico é reagente e o teste treponêmico é não reagente, a hipótese mais provável é de um falso-positivo, especialmente se o título for baixo (≤ 1:4). Isso ocorre porque os testes não treponêmicos podem apresentar reações cruzadas com outras condições, como doenças autoimunes (lúpus), infecções virais (mononucleose, hepatites), hanseníase, malária, e até mesmo na gestação, devido a alterações imunológicas. Nesses casos, a conduta recomendada é repetir os testes em 30 dias e avaliar a história clínica e epidemiológica da paciente.

O tratamento da sífilis na gestação é sempre realizado com penicilina benzatina, sendo a única droga com eficácia documentada para prevenir a sífilis congênita. O esquema terapêutico varia conforme o estágio clínico da doença: para sífilis recente (primária, secundária ou latente recente), utiliza-se 2.400.000 UI em dose única; para sífilis tardia (latente tardia ou terciária), utiliza-se 2.400.000 UI semanal, por três semanas. É importante ressaltar que o tratamento deve ser iniciado imediatamente após um único teste reagente, sem aguardar a confirmação, devido ao risco de transmissão vertical.

O rastreamento da sífilis na gestação, segundo o Ministério da Saúde, deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal, preferencialmente no primeiro trimestre, e repetido no início do terceiro trimestre. O teste rápido treponêmico é o método preferencial, mas, na sua ausência, o VDRL pode ser utilizado. A combinação de testes treponêmicos e não treponêmicos é essencial para o diagnóstico correto, mas não é realizada de forma concomitante em todos os trimestres, como afirma uma das alternativas.

A grande pegadinha desta questão está na interpretação dos resultados sorológicos. A banca explora a confusão entre um resultado falso-positivo (reação cruzada) e uma infecção recente. É crucial lembrar que, na sífilis, o teste treponêmico é o primeiro a se tornar reagente e permanece reagente por toda a vida, mesmo após o tratamento. Portanto, um teste treponêmico não reagente em uma gestante com VDRL reagente de título baixo praticamente exclui o diagnóstico de sífilis ativa, apontando para uma reação cruzada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que VDRL positivo com título baixo e teste treponêmico não reagente indicam infecção recente e deve ser tratada. Isso está errado, pois essa combinação sugere fortemente um falso-positivo (reação cruzada), não uma infecção recente. Na sífilis recente, o teste treponêmico já estaria reagente. A conduta correta seria repetir os testes em 30 dias e avaliar a história clínica, não tratar imediatamente como se fosse sífilis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento da sífilis na gestação deve ser sempre com penicilina benzatina 2.400.000 UI semanal, por três semanas. Isso está errado, pois o esquema de três doses semanais é indicado apenas para sífilis tardia (latente tardia ou terciária). Para sífilis recente (primária, secundária ou latente recente), o esquema é de dose única de 2.400.000 UI. Além disso, a alternativa contém um erro de digitação ("2.400.00" em vez de "2.400.000").

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento da sífilis na gestação deve ser sempre com penicilina benzatina 1.200.000 UI semanal, por três semanas. Isso está errado por dois motivos: a dose correta é de 2.400.000 UI (não 1.200.000 UI) e o esquema de três doses semanais é reservado para sífilis tardia, não para todos os casos. Para sífilis recente, a dose única de 2.400.000 UI é suficiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, segundo o Ministério da Saúde, o rastreamento de sífilis na gestação deve ser feito no primeiro, segundo e terceiro trimestres com teste não treponêmico e treponêmico concomitantes. Isso está errado, pois o rastreamento é recomendado na primeira consulta de pré-natal (preferencialmente no 1º trimestre) e repetido no início do 3º trimestre. Não há recomendação de rastreamento no segundo trimestre, nem de realização concomitante de ambos os testes em todas as ocasiões. O teste rápido treponêmico é o preferencial, e o VDRL é uma alternativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que VDRL com título baixo e teste treponêmico não reagente indicam reação cruzada. Isso está correto. Conforme a tabela de interpretação dos testes, um teste não treponêmico reagente com título baixo (≤ 1:4) e teste treponêmico não reagente é classificado como "provável falso-positivo", especialmente se o título for baixo. A conduta é repetir os testes em 30 dias e avaliar a história clínica. Essa combinação não indica infecção recente, pois o teste treponêmico seria reagente nesse caso.

Gabarito: letra E