Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2023

Cisto ovariano simples: conduta expectante

Gabarito: letra E. A paciente apresenta um cisto ovariano anecoico, de parede fina, sem septações e sem fluxo ao Doppler — características clássicas de cisto simples —, em mulher jovem, nuligesta, com dismenorreia primária leve e ciclos regulares. Nesse cenário, a melhor conduta é a observação (expectante), com reavaliação ultrassonográfica em 6 a 8 semanas, pois a maioria desses cistos é funcional e regride espontaneamente. A conduta cirúrgica (laparoscopia ou laparotomia) fica reservada para cistos complexos, persistentes ou sintomáticos, e exames complementares como CA-125 e ressonância magnética não estão indicados de rotina nesse contexto.

O cisto ovariano simples é uma das afecções ginecológicas mais comuns na prática clínica, especialmente em mulheres em idade reprodutiva. Ele se origina, na maioria das vezes, de folículos ovarianos que não ovularam (cistos foliculares) ou de corpos lúteos que não regrediram (cistos lúteos), sendo, portanto, funcionais e dependentes do ciclo menstrual. A ultrassonografia transvaginal é o exame de escolha para a avaliação inicial, e os critérios ultrassonográficos de benignidade são bem estabelecidos: imagem anecoica (sem ecos internos), parede fina e regular, sem septações, sem vegetações ou papilas e sem fluxo ao Doppler. A presença de fluxo ao Doppler, septos espessos (> 3 mm), vegetações ou conteúdo heterogêneo sugere complexidade e levanta a suspeita de malignidade.

A conduta expectante se justifica pela alta taxa de regressão espontânea dos cistos funcionais. Estudos mostram que a maioria dos cistos simples de até 5-7 cm em mulheres pré-menopáusicas desaparece em 1 a 3 ciclos menstruais. Por isso, a recomendação é reavaliar com nova ultrassonografia após 6 a 8 semanas, preferencialmente na primeira fase do ciclo (fase folicular), quando os cistos funcionais tendem a ser menores ou já ter regredido. Se o cisto persistir ou aumentar, ou se surgirem características de complexidade, aí sim a investigação complementar e a conduta cirúrgica devem ser consideradas.

A dosagem de CA-125 não está indicada de rotina para cistos ovarianos simples em mulheres jovens, pois é um marcador inespecífico, que pode estar elevado em diversas condições benignas (endometriose, miomas, doença inflamatória pélvica, gravidez, menstruação) e tem baixa sensibilidade para câncer de ovário em estágios iniciais. A ressonância magnética é útil em casos selecionados, como cistos complexos ou suspeita de endometrioma, mas não é necessária para um cisto simples típico. A laparoscopia e a laparotomia são procedimentos cirúrgicos indicados apenas quando há suspeita de malignidade, sintomas significativos (dor, torção) ou persistência do cisto após período de observação.

A principal pegadinha desta questão é o tamanho do cisto (40 x 38 x 42 mm, ou seja, cerca de 4 cm), que pode levar o candidato a pensar em conduta cirúrgica. No entanto, o tamanho isolado não é critério de cirurgia em cistos simples — o que importa são as características ultrassonográficas (parede, septos, conteúdo, vascularização) e o contexto clínico. Um cisto de 4 cm, simples, em mulher jovem assintomática, é classicamente funcional e deve ser apenas observado. A banca explora exatamente essa confusão entre tamanho e complexidade.

Guarde o critério decisivo: cisto simples (anecoico, parede fina, sem septos, sem fluxo) em mulher pré-menopáusica → conduta expectante, independentemente do tamanho, desde que assintomático. É esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparoscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo indicado para cistos ovarianos complexos, persistentes, sintomáticos ou com suspeita de malignidade. No caso descrito, o cisto é simples e a paciente é assintomática, portanto não há indicação cirúrgica imediata. A conduta inicial deve ser expectante, com reavaliação ultrassonográfica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia é uma cirurgia aberta, ainda mais invasiva que a laparoscopia, reservada para casos de alta suspeita de malignidade, cistos muito volumosos ou complicações agudas (como torção ovariana). Não se justifica em um cisto simples de 4 cm em mulher jovem assintomática. A conduta correta é a observação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de CA-125 não está indicada de rotina para cistos ovarianos simples em mulheres pré-menopáusicas. O marcador é inespecífico e pode estar elevado em diversas condições benignas, gerando ansiedade e investigações desnecessárias. Sua principal utilidade é no acompanhamento de câncer de ovário já diagnosticado ou em mulheres de alto risco, não na avaliação inicial de um cisto simples típico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética é um exame complementar útil para caracterizar melhor lesões ovarianas complexas ou duvidosas, como endometriomas, cistos dermoides ou suspeita de malignidade. Para um cisto simples com características ultrassonográficas típicas de benignidade, a RM não agrega informação relevante e não é necessária. A conduta correta é a observação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta expectante é a recomendação padrão para cistos ovarianos simples em mulheres pré-menopáusicas assintomáticas. O cisto descrito apresenta todas as características de benignidade: anecoico, parede fina, sem septações e sem fluxo ao Doppler. A maioria desses cistos é funcional e regride espontaneamente em 1 a 3 ciclos. A conduta é reavaliar com nova ultrassonografia em 6 a 8 semanas, e apenas se houver persistência, crescimento ou surgimento de características complexas, a investigação adicional e a cirurgia devem ser consideradas.

Gabarito: letra E