Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2023

Infertilidade conjugal e ciclos anovulatórios

Gabarito: letra B. O diagnóstico é de ciclos anovulatórios, pois a biópsia de endométrio realizada no 34º dia do ciclo (fase lútea tardia) mostra padrão proliferativo, o que indica ausência de ovulação e, consequentemente, ausência de ação da progesterona sobre o endométrio. A infertilidade é definida como a falha em conceber após 1 ano de relações sexuais regulares sem contracepção em mulheres com menos de 35 anos, ou após 6 meses em mulheres com 35 anos ou mais — a paciente, com 35 anos e 3 anos de tentativas, preenche o critério.

A infertilidade conjugal é um problema que envolve o casal, e não apenas um dos parceiros. As causas podem ser femininas, masculinas ou combinadas, e a investigação deve ser sistemática. No caso apresentado, o exame ginecológico é normal e o marido não apresenta queixas, direcionando a investigação para fatores femininos. A causa feminina mais comum de infertilidade é o distúrbio da ovulação, responsável por 20 a 35% dos casos, seguido por doença tubária (20 a 25%) e fatores uterinos (5 a 15%).

A ovulação é o processo pelo qual um óvulo maduro é liberado do ovário, e depende de uma complexa interação hormonal entre o hipotálamo, a hipófise e os ovários. Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo, que produz progesterona. A progesterona é o hormônio responsável por transformar o endométrio proliferativo (estimulado pelo estrogênio na fase folicular) em endométrio secretor, preparando-o para uma possível implantação do embrião. Se não houver ovulação (ciclo anovulatório), não há formação do corpo lúteo, não há produção de progesterona e o endométrio permanece em padrão proliferativo, sem a transformação secretora esperada para a fase lútea.

No caso da paciente, a biópsia de endométrio foi realizada no 34º dia do ciclo, ou seja, cerca de 20 dias após a ovulação esperada (que ocorreria por volta do 14º dia). Nessa fase, o endométrio deveria estar em fase secretora, evidenciando a ação da progesterona. O resultado compatível com padrão proliferativo indica que não houve ovulação, confirmando o diagnóstico de ciclos anovulatórios. É importante destacar que até um terço das mulheres com menstruação normal é anovulatório, o que reforça a necessidade de medidas objetivas para confirmar a ovulação, como a dosagem de progesterona na fase lútea, a avaliação do muco cervical e a temperatura corporal basal.

A distinção entre as alternativas é crucial. As sinéquias uterinas (alternativa A) são aderências intrauterinas que podem causar infertilidade, mas o diagnóstico é feito por histeroscopia ou histerossalpingografia, e não por biópsia de endométrio. A Síndrome de Sheehan (alternativa C) é uma necrose hipofisária pós-parto, que cursa com pan-hipopituitarismo e amenorreia, não se aplicando ao caso. A hiperplasia endometrial (alternativa D) é uma proliferação anormal das glândulas endometriais, geralmente associada a sangramento uterino anormal, e o padrão histológico seria de hiperplasia, não de endométrio proliferativo normal. A endometriose (alternativa E) é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, e o diagnóstico é feito por laparoscopia, não por biópsia de endométrio.

A pegadinha da banca está em associar a infertilidade a causas estruturais ou a outras endocrinopatias, quando o dado-chave é a biópsia de endométrio em fase proliferativa no 34º dia do ciclo. O padrão proliferativo é a evidência direta de anovulação, pois na fase lútea o endométrio deveria estar secretor. Guarde essa relação: endométrio proliferativo na fase lútea = ausência de ovulação = ciclo anovulatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As sinéquias uterinas são aderências que obliteram parcial ou totalmente a cavidade uterina, podendo causar infertilidade e abortamento de repetição. No entanto, o diagnóstico é feito por histeroscopia ou histerossalpingografia, e a biópsia de endométrio não é o método diagnóstico. Além disso, o padrão proliferativo na fase lútea não é compatível com sinéquias, que cursam com alterações na cavidade, não no padrão histológico do endométrio.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia de endométrio realizada no 34º dia do ciclo, que deveria estar em fase secretora (pós-ovulatória), mostra padrão proliferativo. Isso indica que não houve ovulação, pois a progesterona produzida pelo corpo lúteo após a ovulação é responsável pela transformação do endométrio proliferativo em secretor. A ausência de ovulação (ciclo anovulatório) é a causa mais comum de infertilidade feminina, e o padrão proliferativo na fase lútea é a confirmação histológica dessa condição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Síndrome de Sheehan é uma necrose da hipófise anterior que ocorre após hemorragia pós-parto, levando a pan-hipopituitarismo. As manifestações incluem agalactia, amenorreia, hipotireoidismo e insuficiência adrenal. Não há relação com o padrão proliferativo do endométrio, e a paciente não apresenta história de hemorragia pós-parto. O diagnóstico seria clínico e laboratorial, com dosagens hormonais hipofisárias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperplasia endometrial é uma proliferação anormal das glândulas endometriais, geralmente associada a exposição prolongada ao estrogênio sem oposição da progesterona. O padrão histológico seria de hiperplasia (com atipias ou sem atipias), não de endométrio proliferativo normal. Além disso, a hiperplasia costuma cursar com sangramento uterino anormal, e não com infertilidade isolada. O padrão proliferativo descrito é o endométrio normal da fase folicular, não uma hiperplasia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endometriose é a presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, como em ovários, tubas e peritônio. O diagnóstico é feito por laparoscopia, e a biópsia de endométrio não é o método diagnóstico. A endometriose pode causar infertilidade por comprometimento tubário ou ovariano, mas o padrão proliferativo do endométrio não é um achado compatível com essa condição. A paciente apresenta exame ginecológico normal, o que torna a endometriose menos provável, embora não a exclua completamente.

Gabarito: letra B — o padrão proliferativo do endométrio na fase lútea é a chave para o diagnóstico de ciclos anovulatórios.