Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2023

Infertilidade conjugal: investigação e conduta inicial

Gabarito: letra D. Diante de um casal com infertilidade conjugal (seis anos de tentativas sem sucesso), espermograma normal e exame ginecológico/ultrassonografia sem alterações, o próximo passo na investigação é a histerossalpingografia — exame que avalia a permeabilidade tubária, principal causa feminina não identificada pelos exames iniciais. A recomendação segue o fluxo propedêutico clássico da infertilidade, que prioriza métodos diagnósticos menos invasivos antes de partir para técnicas de reprodução assistida.

A infertilidade conjugal é definida como a ausência de gestação após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de métodos contraceptivos. No caso apresentado, o casal já ultrapassou esse prazo (seis anos), configurando o diagnóstico. A investigação deve ser sistemática e escalonada, avaliando os fatores masculino, feminino (ovulatório, tubário, uterino e peritoneal) e a interação entre eles.

O espermograma normal (concentração de 120 milhões/mL, motilidade progressiva de 100% e morfologia de Kruger de 5%) afasta, em grande parte, o fator masculino como causa primária. A morfologia de Kruger de 5% é considerada limítrofe (o valor de referência é ≥4% pela classificação estrita), mas não contraindica a investigação feminina. A mulher tem menstruações regulares, o que sugere ciclos ovulatórios, mas apresenta dismenorreia e dispareunia — sintomas que podem indicar endometriose ou doença pélvica, condições que comprometem a permeabilidade tubária ou a função peritoneal.

A histerossalpingografia (HSG) é o exame de imagem que avalia a cavidade uterina e a permeabilidade das tubas uterinas, sendo o primeiro exame a investigar o fator tubário-peritoneal. É um procedimento ambulatorial, relativamente simples, que utiliza contraste iodado e radiografia. A HSG é indicada após a confirmação de ciclos ovulatórios e espermograma normal, exatamente como no caso. A laparoscopia, por sua vez, é um procedimento cirúrgico mais invasivo, reservado para casos em que a HSG sugere alteração ou quando há alta suspeita de endometriose, não sendo o primeiro exame a ser solicitado.

A banca explora a confusão entre o diagnóstico e o tratamento: enquanto a fertilização in vitro e a inseminação intrauterina são opções terapêuticas, a histerossalpingografia é um método diagnóstico. A questão pede a conduta recomendada diante de um casal infértil com exames iniciais normais — e a resposta é completar a investigação, não pular para o tratamento. O raciocínio clínico segue a máxima: "antes de tratar, investigue".

Alternativa A — ❌ Incorreta

A indução da ovulação e programação de coito é uma conduta terapêutica indicada quando há anovulação ou disovulação. No caso, a mulher tem menstruações regulares, o que sugere ciclos ovulatórios, e o espermograma é normal. Não há indicação de indução da ovulação sem antes investigar o fator tubário-peritoneal, que é a principal suspeita diante da dismenorreia e dispareunia. A alternativa confunde o tratamento da anovulação com a investigação da infertilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução assistida de alta complexidade, indicada quando há falha das técnicas de baixa complexidade, fator tubário bilateral grave, endometriose avançada, fator masculino severo ou infertilidade sem causa aparente após investigação completa. No caso, a investigação ainda não foi concluída — falta a histerossalpingografia. Pular diretamente para a FIV sem completar a propedêutica é conduta inadequada e prematura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica de baixa complexidade que consiste na deposição de espermatozoides preparados no interior da cavidade uterina, indicada para fator cervical, fator masculino leve ou infertilidade sem causa aparente. Porém, antes de indicar a IIU, é necessário confirmar a permeabilidade tubária por meio da histerossalpingografia. A IIU é ineficaz se houver obstrução tubária bilateral. A alternativa antecipa o tratamento sem completar a investigação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histerossalpingografia é o exame que avalia a cavidade uterina e a permeabilidade das tubas uterinas, sendo o próximo passo na investigação da infertilidade conjugal quando o espermograma é normal e a mulher tem ciclos regulares. No caso, a dismenorreia e a dispareunia levantam a suspeita de endometriose ou doença pélvica, condições que podem comprometer as tubas. A HSG é o exame inicial para investigar o fator tubário-peritoneal, antes de qualquer tratamento. A alternativa está correta porque completa a propedêutica da infertilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparoscopia é um procedimento cirúrgico invasivo que permite a visualização direta da cavidade pélvica, sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose e aderências pélvicas. Porém, é um exame de segunda linha, indicado quando a histerossalpingografia sugere alteração, quando há suspeita clínica forte de endometriose ou quando a infertilidade persiste sem causa aparente após investigação inicial. No caso, a HSG deve ser realizada antes da laparoscopia, pois é menos invasiva e mais acessível. A alternativa inverte a ordem da propedêutica.

Gabarito: letra D — histerossalpingografia.