Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2023

Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) e conduta

Gabarito: letra D. Na lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), a conduta é o seguimento com citologia e colposcopia seriadas, pois a maioria dessas lesões regride espontaneamente, especialmente em mulheres jovens. A orientação deve incluir a possibilidade de infecção por HPV, já que essa é a causa da lesão, e o acompanhamento visa detectar precocemente qualquer progressão para lesão de alto grau ou câncer.

A lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) é uma alteração celular no colo do útero causada pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV). É considerada uma lesão pré-maligna de baixo potencial de progressão, pois a maioria das infecções por HPV é transitória e regride espontaneamente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos. O sistema de Bethesda classifica as alterações citológicas em LSIL (baixo grau) e HSIL (alto grau), sendo o LSIL equivalente à neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) na histologia.

A conduta diante de uma LSIL confirmada por biópsia é o seguimento clínico, não o tratamento cirúrgico imediato. As diretrizes do Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomendam repetir a citologia em 6 meses, tratando infecções ou atrofia antes da nova coleta. Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente retorna ao rastreamento rotineiro. Se a citologia for positiva, realiza-se colposcopia, e a conduta subsequente depende do achado colposcópico: se alterada, biópsia; se sem alterações, seguimento com citologia e colposcopia semestral. Esse acompanhamento é essencial porque, embora a maioria das LSIL regrida, uma pequena parcela pode progredir para lesões de alto grau e, eventualmente, câncer invasor.

A principal distinção que a questão explora é entre o tratamento de lesões de baixo grau e o de lesões de alto grau. Enquanto a LSIL é manejada com vigilância, a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) exige intervenção, como a excisão da zona de transformação (EZT) ou conização. A conização é reservada para casos de HSIL, adenocarcinoma in situ, ou quando há suspeita de microinvasão. A histerectomia, por sua vez, é uma opção apenas para casos de câncer invasor ou lesões de alto grau recorrentes, não para LSIL. A banca tenta confundir o candidato oferecendo opções de tratamento cirúrgico para uma lesão que, na verdade, deve ser apenas observada.

A pegadinha central é a tentação de tratar cirurgicamente uma lesão de baixo grau, quando a conduta correta é o seguimento. O candidato deve lembrar que LSIL não é indicação de conização, EZT ou histerectomia, independentemente da paridade ou do desejo de engravidar. A orientação à paciente deve incluir a explicação sobre a infecção por HPV, sua alta prevalência e transitoriedade, e a importância do seguimento regular para detectar precocemente qualquer progressão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conização é um procedimento cirúrgico indicado para lesões de alto grau (HSIL), adenocarcinoma in situ ou suspeita de microinvasão, não para lesões de baixo grau (LSIL). A conduta para LSIL é o seguimento com citologia e colposcopia, pois a maioria regride espontaneamente. Realizar conização nesse caso seria um overtreatment, expondo a paciente a riscos desnecessários, como sangramento, infecção e complicações obstétricas futuras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora a LSIL seja uma lesão de baixo grau, não se pode afirmar que não há preocupação em relação ao câncer de colo uterino. A LSIL é uma lesão pré-maligna que, embora tenha alta taxa de regressão espontânea, pode progredir para lesões de alto grau e, eventualmente, câncer invasor. Por isso, o seguimento é obrigatório, e a paciente deve ser orientada sobre a importância do acompanhamento regular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A exérese da zona de transformação (EZT) é um procedimento indicado para lesões de alto grau (HSIL), não para lesões de baixo grau (LSIL). A paridade da paciente não influencia a conduta para LSIL, que é o seguimento com citologia e colposcopia. A EZT seria um tratamento excessivo e não é recomendada para lesões de baixo grau, independentemente da história obstétrica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta para LSIL é o seguimento com citologia e colposcopia seriadas, conforme as diretrizes do INCA. A paciente deve ser orientada sobre a possibilidade de infecção por HPV, que é a causa da lesão, e sobre a importância do acompanhamento regular para detectar precocemente qualquer progressão. A maioria das LSIL regride espontaneamente, mas o seguimento é essencial para garantir que lesões persistentes ou progressivas sejam tratadas adequadamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A histerectomia é um procedimento cirúrgico radical, indicado apenas para casos de câncer invasor ou lesões de alto grau recorrentes, não para LSIL. Mesmo que a paciente não deseje mais engravidar, a histerectomia não é uma opção para lesões de baixo grau, pois o tratamento de primeira linha é o seguimento. A realização de histerectomia nesse contexto seria um overtreatment, com riscos cirúrgicos e complicações desnecessárias.

Gabarito: letra D