Questão de Medicina — Patologia Clínica — Quadrix 2023

Anemia da doença crônica na artrite reumatoide

Gabarito: letra C. A paciente apresenta anemia da doença crônica (ADC), condição típica de doenças inflamatórias crônicas como a artrite reumatoide (AR). Os achados laboratoriais clássicos da ADC são: hepcidina elevada, ferritina elevada (ou normal), capacidade total de ligação de ferro (TIBC) diminuída e ferro sérico normal ou baixo — exatamente o que a alternativa C descreve. A hepcidina, hormônio produzido pelo fígado em resposta à inflamação (via IL-6), é a peça-chave: ela bloqueia a ferroportina, impedindo a saída do ferro dos macrófagos e enterócitos, o que causa a retenção de ferro no sistema reticuloendotelial e a redução da TIBC.

A anemia da doença crônica é a anemia mais comum em pacientes hospitalizados e a segunda mais prevalente no mundo, atrás apenas da anemia ferropriva. Na AR, ela ocorre em cerca de 30-60% dos pacientes e está associada à atividade da doença — quanto mais inflamatória a doença, maior a chance de anemia. O mecanismo é multifatorial, mas o eixo central é a inflamação crônica: as citocinas pró-inflamatórias (IL-6, TNF-α, IL-1) estimulam a produção hepática de hepcidina, que por sua vez internaliza e degrada a ferroportina (único exportador celular de ferro). O resultado é o sequestro de ferro nos macrófagos e a diminuição da absorção intestinal de ferro, mesmo com estoques corporais adequados ou aumentados.

No caso clínico, a paciente tem AR há cinco anos, em uso de prednisona e metotrexato (tratamento padrão), com sinovite ativa, nódulos reumatoides e VHS elevada — tudo indica doença inflamatória não controlada. O hemograma mostra anemia normocítica (VCM 80 fL, no limite inferior da normalidade), com hemoglobina 8,5 g/dL (anemia moderada), leucocitose com neutrofilia (reação inflamatória) e trombocitose (450.000/mm³) — a trombocitose é um marcador de atividade inflamatória na AR, como visto no material de apoio. O nível sérico de eritropoietina normal é outro achado típico: na ADC, a resposta da eritropoietina à anemia é inadequada (menor do que o esperado para o grau de anemia), diferentemente da anemia ferropriva, onde a eritropoietina está elevada.

A distinção crucial que a banca explora é entre anemia da doença crônica e anemia ferropriva. Na ferropriva, a hepcidina está diminuída (para permitir maior absorção de ferro), a ferritina está baixa (estoques depletados), a TIBC está elevada (maior necessidade de transporte) e o ferro sérico está baixo. Na ADC, o padrão é oposto: hepcidina elevada, ferritina normal ou elevada (estoques preservados ou aumentados, pois o ferro está sequestrado), TIBC diminuída (menor transferrina disponível) e ferro sérico normal ou baixo. A alternativa C é a única que combina corretamente todos os quatro parâmetros para ADC.

A pegadinha central está na combinação de ferro sérico e TIBC: muitos candidatos confundem e marcam "ferro sérico elevado" (alternativas A e B), mas na ADC o ferro sérico é normal ou baixo — nunca elevado — porque o ferro está preso nos macrófagos, não circulante. A TIBC, por sua vez, está diminuída porque a inflamação reduz a síntese hepática de transferrina. Guarde o padrão: hepcidina ↑, ferritina ↑/N, TIBC ↓, ferro sérico N/↓ — é a assinatura da ADC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar TIBC elevada e ferro sérico elevado. Na ADC, a TIBC está diminuída (a inflamação reduz a síntese de transferrina) e o ferro sérico é normal ou baixo (o ferro está sequestrado nos macrófagos pela hepcidina, não circulante). TIBC elevada e ferro sérico elevado seriam achados incompatíveis entre si e com a ADC — na verdade, TIBC elevada com ferro baixo é o padrão da anemia ferropriva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta em hepcidina elevada, ferritina elevada e TIBC diminuída, mas erra ao afirmar ferro sérico elevado. Na ADC, o ferro sérico é normal ou baixo — a hepcidina bloqueia a ferroportina, impedindo a liberação do ferro dos estoques para o plasma. Ferro sérico elevado com hepcidina elevada seria uma contradição fisiopatológica: a hepcidina elevada justamente reduz o ferro circulante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta exatamente o padrão da anemia da doença crônica: hepcidina elevada (estimulada pela IL-6 da inflamação crônica), ferritina elevada (estoques de ferro preservados ou aumentados, sequestrados no sistema reticuloendotelial), TIBC diminuída (menor síntese de transferrina hepática) e ferro sérico normal (pode ser normal ou baixo, mas nunca elevado). Todos os quatro parâmetros estão corretos e consistentes com a fisiopatologia da ADC na artrite reumatoide ativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar diminuição da hepcidina. Na ADC, a hepcidina está elevada — é o mecanismo central da doença. A diminuição da hepcidina ocorreria na anemia ferropriva, onde o organismo tenta aumentar a absorção de ferro. Além disso, ferro sérico elevado também está incorreto, como explicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra duplamente: afirma diminuição da hepcidina (na ADC está elevada) e TIBC elevada (na ADC está diminuída). O padrão descrito (hepcidina baixa, TIBC alta) é o oposto do que ocorre na ADC e se aproximaria mais da anemia ferropriva, mas com ferritina elevada — uma combinação fisiopatologicamente impossível.

Gabarito: letra C