Um homem de 65 anos de idade, natural dos Camarões, foi internado por hipoxemia. Era previamente hipertenso e diabético. Exames laboratoriais revelaram Hb 13,3 g/dl, VCM 98 fl, plaquetas 144 × 10³ /μl, leucócitos 3,57 × 10³ /μl, contagem absoluta de linfócitos: 1,27 × 10³ /μl, bilirrubina total 0,9 mg/dl. A TC de tórax mostrou lesões em vidro fosco disseminadas com 40% a 50% do parênquima pulmonar. A PCR do SARS CoV‑2 em um swab nasofaríngeo foi positiva. Hidroxicloroquina e azitromicina foram iniciadas no dia da internação. No dia 5, apresentava haptoglobina diminuída, bilirrubina total: 4,4 mg/dl, BI: 3,2 mg/dl, DHL: 1743. Teste de antiglobulina direta ‑negativo A hidroxicloroquina foi suspenso. Evoluiu com agravamento da anemia, com plaquetometria e leucometria normais e recebeu múltiplas transfusões de sangue.Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar que o quadro do paciente sugere
Ahemólise aguda por deficiência de G6PD.
Banemia hemolítica por incompatibilidade transfusional.
Canemia hemolítica autoimune induzida por droga.
Danemia de Blackfan‑Diamond.
Emicroangiopatia trombótica.
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GabaritoA — hemólise aguda por deficiência de G6PD.
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Hemólise aguda por deficiência de G6PD
Gabarito: letra A. O quadro é de hemólise aguda por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), desencadeada pelo uso de hidroxicloroquina e azitromicina em paciente com COVID-19. A hemólise é evidenciada pela queda da haptoglobina, elevação de bilirrubina indireta e DHL, com teste de antiglobulina direta (TAD) negativo — o que afasta causa imune. A origem africana (Camarões) reforça a suspeita, pois a deficiência de G6PD é mais prevalente em populações de ascendência africana.
A deficiência de G6PD é uma enzimopatia hereditária ligada ao cromossomo X que compromete a via das pentoses-fosfato dos eritrócitos. Essa via é a única fonte de NADPH da hemácia, e o NADPH é essencial para manter a glutationa reduzida, que protege a célula contra o estresse oxidativo. Quando o paciente é exposto a agentes oxidantes — como certos medicamentos (hidroxicloroquina, sulfonamidas, dapsona, nitrofurantoína), infecções ou favismo —, a hemácia deficiente não consegue neutralizar as espécies reativas de oxigênio, e a hemoglobina precipita formando corpúsculos de Heinz, que lesam a membrana e levam à hemólise intravascular aguda.
O diagnóstico é eminentemente clínico-laboratorial. Na crise hemolítica aguda, observa-se queda abrupta da hemoglobina, elevação de DHL e bilirrubina indireta, redução da haptoglobina e reticulocitose (que pode não aparecer nos primeiros dias). O TAD é negativo, pois não há anticorpos ou complemento aderidos à hemácia — diferentemente da anemia hemolítica autoimune. A confirmação é feita pela dosagem da atividade enzimática da G6PD, que deve ser realizada fora da crise (ou com correção pela reticulocitose), pois os reticulócitos jovens têm mais enzima e podem mascarar o resultado.
A distinção central desta questão está entre as causas de hemólise com TAD negativo. A incompatibilidade transfusional (alternativa B) também cursa com hemólise intravascular e TAD negativo, mas o paciente recebeu transfusões apenas após o início do quadro — a hemólise já estava presente no dia 5, antes das transfusões. A anemia hemolítica autoimune induzida por droga (alternativa C) teria TAD positivo na maioria dos casos (mecanismo de hapteno ou autoanticorpo). A anemia de Blackfan-Diamond (alternativa D) é uma aplasia eritroide pura congênita, sem hemólise. A microangiopatia trombótica (alternativa E) cursaria com anemia, trombocitopenia e esquizócitos no esfregaço — aqui as plaquetas estão normais na evolução.
A pegadinha da banca está em associar o quadro à COVID-19 e às transfusões, induzindo o candidato a pensar em reação transfusional ou anemia imune. O ponto-chave é a sequência temporal: a hemólise começou após a introdução da hidroxicloroquina e azitromicina, antes de qualquer transfusão, e o TAD negativo aponta para causa não imune. A origem africana é a pista epidemiológica que fecha o diagnóstico.
Guarde o critério que separa as alternativas: hemólise com TAD negativo + fator desencadeante oxidante + origem africana = deficiência de G6PD. É exatamente essa combinação que a alternativa A espelha.
Hemólise com TAD negativo: Deficiência de G6PD (Origem africana, Drogas oxidantes (hidroxicloroquina, azitromicina), Hemólise intravascular aguda); Incompatibilidade transfusional (Após transfusão, Reação aguda (febre, dor lombar)); Microangiopatia trombótica (Trombocitopenia, Esquizócitos)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemólise aguda por deficiência de G6PD é a hipótese que melhor explica o quadro. O paciente tem origem africana (Camarões), fator de risco epidemiológico clássico. Recebeu hidroxicloroquina e azitromicina, ambos com potencial oxidante. No dia 5, apresenta sinais de hemólise intravascular: haptoglobina diminuída, bilirrubina indireta elevada (BI 3,2 de um total de 4,4) e DHL de 1743. O TAD negativo afasta mecanismo imune. A suspensão da hidroxicloroquina e a necessidade de transfusões são compatíveis com a evolução de uma crise hemolítica grave.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A anemia hemolítica por incompatibilidade transfusional ocorreria após a transfusão de sangue incompatível, com hemólise intravascular aguda, febre, dor lombar e hemoglobinúria. No caso, a hemólise já estava presente no dia 5, antes de qualquer transfusão — as transfusões foram consequência do agravamento da anemia, não a causa. Além disso, não há relato de reação transfusional aguda no momento das transfusões.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A anemia hemolítica autoimune induzida por droga pode ocorrer por mecanismo de hapteno, imunocomplexo ou autoanticorpo verdadeiro. Na maioria dos casos, o TAD é positivo, pois há anticorpos ou complemento na superfície das hemácias. O TAD negativo neste paciente praticamente exclui essa hipótese. Além disso, a hidroxicloroquina e a azitromicina são mais conhecidas por causar hemólise em pacientes com deficiência de G6PD do que por induzir autoimunidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A anemia de Blackfan-Diamond é uma aplasia eritroide pura congênita, caracterizada por anemia normocrômica ou macrocítica na infância, com reticulocitopenia e ausência de precursores eritroides na medula. Não há hemólise — a haptoglobina estaria normal e a bilirrubina indireta não se elevaria. O quadro apresentado é de hemólise aguda em adulto, totalmente incompatível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A microangiopatia trombótica (PTT/SHU) cursa com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. O paciente apresenta plaquetas normais na evolução ("plaquetometria e leucometria normais"), o que afasta o diagnóstico. Além disso, não há relato de sintomas neurológicos ou renais que acompanhariam a PTT.
Gabarito: letra A — hemólise aguda por deficiência de G6PD, desencadeada por drogas oxidantes em paciente com predisposição genética.