Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Prevenção da transmissão vertical da hepatite B: interpretação sorológica e conduta

Gabarito: letra C. A gestante apresenta padrão sorológico de imunidade ao HBV (anti-HBs reagente e anti-HBc total reagente, com HBsAg não reagente), ou seja, infecção prévia resolvida. Nesse cenário, não há risco de transmissão vertical do HBV e não há indicação de IGHAHB, TDF ou TAF profiláticos. A conduta correta é a vacinação do recém-nascido nas primeiras 24 horas de vida, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde para todos os RN, independentemente do status materno.

A sorologia apresentada é o ponto central da questão. Vamos decodificá-la marcador por marcador. O HBsAg é o antígeno de superfície do vírus da hepatite B: quando reagente, indica infecção ativa (aguda ou crônica). O anti-HBc total (IgM + IgG) é o marcador de contato prévio com o vírus: quando reagente, indica que a pessoa já foi infectada em algum momento da vida. O anti-HBs é o anticorpo neutralizante contra o HBsAg: quando reagente em título protetor (≥ 10 UI/mL), indica imunidade, seja por vacinação ou por infecção prévia resolvida. O HBeAg é um marcador de replicação viral ativa e alta infectividade; o anti-HBe é o anticorpo contra ele, que surge quando a replicação cessa.

No caso, temos anti-HBs reagente + anti-HBc total reagente + HBsAg não reagente. Essa combinação é o padrão clássico de infecção passada e resolvida (cura espontânea), com imunidade duradoura. A paciente não está infectada, não tem replicação viral e não transmite o vírus ao feto. O anti-HAV IgG reagente apenas confirma imunidade prévia à hepatite A, e o anti-HCV não reagente afasta coinfecção pelo vírus C.

A prevenção da transmissão vertical do HBV tem três pilares, que se aplicam conforme o status materno: (1) vacinação do RN — indicada para todos os recém-nascidos, idealmente nas primeiras 24 horas de vida (na prática, nas primeiras 12 horas); (2) IGHAHB — indicada apenas para RN de mães HBsAg reagente, nas primeiras 12 a 24 horas de vida, em grupo muscular diferente da vacina; e (3) TDF profilático materno — indicado para gestantes com HBsAg reagente E carga viral ≥ 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente, iniciado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. Como a mãe deste caso é HBsAg não reagente, os pilares (2) e (3) não se aplicam. A vacinação do RN, porém, permanece indicada — e é exatamente o que a alternativa C propõe.

A pegadinha da banca está em oferecer condutas que seriam corretas se a mãe fosse HBsAg reagente (IGHAHB, TDF, TAF), mas que perdem a indicação diante da sorologia de imunidade. O candidato que não decodifica o painel sorológico cai na armadilha de tratar uma gestante imune como se fosse infectada. Guarde o critério decisivo: a conduta de prevenção da transmissão vertical depende do HBsAg materno — reagente dispara a profilaxia do RN com vacina + IGHAHB e avaliação de TDF; não reagente, apenas a vacinação de rotina do RN.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A IGHAHB (imunoglobulina humana anti-hepatite B) é indicada apenas para recém-nascidos de mães HBsAg reagente, nas primeiras 12 a 24 horas de vida, sempre em associação com a vacina. Como a gestante deste caso é HBsAg não reagente (imune por infecção prévia), não há indicação de IGHAHB para o RN. A alternativa erra ao propor imunoglobulina para um RN cuja mãe não é fonte de transmissão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tenofovir alafenamida (TAF) é um análogo nucleos(t)ídeo usado no tratamento da hepatite B crônica, mas não é a droga de escolha na gestação. O Ministério da Saúde preconiza o TDF (fumarato de tenofovir desoproxila) como o antiviral de segurança comprovada na gravidez, e apenas para gestantes com HBsAg reagente e critérios de alto risco (HBV-DNA ≥ 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente). Além de a paciente ser HBsAg não reagente, a alternativa troca o fármaco correto (TDF) pelo TAF, que não é recomendado na gestação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vacinação contra a hepatite B é indicada para todos os recém-nascidos, idealmente nas primeiras 24 horas de vida (na prática, nas primeiras 12 horas, ainda na sala de parto). Essa recomendação independe do status sorológico materno: mesmo RN de mães HBsAg não reagente devem receber a vacina monovalente ao nascimento, seguida das doses da pentavalente aos 2, 4 e 6 meses. Como a gestante é imune (anti-HBs reagente, HBsAg não reagente), não há necessidade de IGHAHB nem de antiviral materno — a vacinação de rotina do RN é a conduta correta e suficiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A amamentação não é contraindicada em mães HBsAg reagente, desde que não haja lesão mamária com sangramento ativo nem coinfecção pelo HIV. A recomendação de suspender a amamentação na presença de lesão mamária com saída de sangue é uma medida de precaução para mães infectadas (HBsAg reagente). No caso, a gestante é HBsAg não reagente e imune, portanto não há qualquer restrição à amamentação. A alternativa erra ao aplicar uma medida de precaução a uma mãe sem infecção ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O TDF profilático materno é indicado apenas para gestantes com HBsAg reagente e alto risco de transmissão vertical (HBV-DNA ≥ 200.000 UI/mL e/ou HBeAg reagente), iniciado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. A paciente do caso é HBsAg não reagente e imune, portanto não há replicação viral a ser suprimida e não há indicação de TDF. A alternativa erra ao propor tratamento antiviral para uma gestante sem infecção ativa pelo HBV.

Gabarito: letra C — vacinação para hepatite B idealmente nas primeiras 24 horas de vida.