Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Resistência bacteriana e uso racional de antimicrobianos: o papel dos testes de sensibilidade

Gabarito: letra C. O teste decisivo para a tomada de decisão terapêutica, considerando que o paciente já recebe ceftazidima-avibactam, é o NG-Test Carba 5 positivo para KPC, pois a presença dessa carbapenemase confirma que a cepa de Klebsiella pneumoniae é produtora de KPC, mecanismo de resistência que é inibido pelo avibactam, tornando a combinação ceftazidima-avibactam a escolha adequada. As demais alternativas indicam outros mecanismos de resistência (NDM, metalo-beta-lactamase) ou resultados de testes que não são decisivos para essa escolha específica.

A infecção de corrente sanguínea por Klebsiella pneumoniae em um paciente de 68 anos é uma situação clínica grave, e a escolha do antimicrobiano deve ser racional, baseada no mecanismo de resistência do patógeno. A K. pneumoniae é um bacilo Gram-negativo da família Enterobacteriaceae, conhecido por adquirir diversos mecanismos de resistência, especialmente as carbapenemases, enzimas que hidrolisam os carbapenêmicos, frequentemente utilizados como última linha terapêutica. A produção de carbapenemases é um dos principais problemas de saúde pública, e a detecção rápida e precisa desse mecanismo é crucial para a escolha do tratamento adequado.

A ceftazidima-avibactam é uma combinação de uma cefalosporina de terceira geração (ceftazidima) com um inibidor de beta-lactamase (avibactam). O avibactam é um inibidor não beta-lactâmico que inibe diversas beta-lactamases de classe A (como KPC), classe C (AmpC) e algumas de classe D (OXA-48). No entanto, o avibactam não inibe as metalo-beta-lactamases (MBL) de classe B, como NDM, VIM e IMP. Portanto, a presença de KPC torna a bactéria suscetível à ceftazidima-avibactam, enquanto a presença de NDM ou outra MBL a torna resistente a essa combinação.

O NG-Test Carba 5 é um teste imunocromatográfico rápido que detecta a presença das cinco carbapenemases mais comuns: KPC, NDM, VIM, IMP e OXA-48. Um resultado positivo para KPC indica que a bactéria produz essa enzima, e a ceftazidima-avibactam é uma opção terapêutica eficaz. Por outro lado, um resultado positivo para NDM indica a produção de uma metalo-beta-lactamase, e a ceftazidima-avibactam não seria eficaz, exigindo outras opções, como cefiderocol ou combinações com aztreonam. Assim, o teste decisivo para a tomada de decisão terapêutica, considerando o uso racional de antimicrobianos, é a identificação do mecanismo de resistência específico, que no caso é a KPC.

A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pelo princípio de usar o agente mais específico e eficaz contra o patógeno, evitando o uso desnecessário de antibióticos de amplo espectro, o que contribui para a seleção de cepas resistentes. A detecção da carbapenemase é fundamental para direcionar a terapia, pois diferentes enzimas conferem diferentes perfis de resistência. O uso racional de antimicrobianos envolve a escolha do fármaco com base no mecanismo de resistência, na farmacocinética e na farmacodinâmica, e na minimização de efeitos adversos e pressão seletiva.

A pegadinha desta questão está em confundir os diferentes mecanismos de resistência e os testes que os detectam. O candidato pode ser levado a escolher a alternativa que indica a presença de NDM ou metalo-beta-lactamase, mas essas enzimas não são inibidas pelo avibactam, tornando a ceftazidima-avibactam ineficaz. O teste decisivo é aquele que identifica o mecanismo de resistência que é alvo do antimicrobiano em questão, ou seja, a KPC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O método de disco difusão com halo menor que a referência para ceftazidima indica resistência à ceftazidima, mas não identifica o mecanismo de resistência. A resistência à ceftazidima pode ser devida a diversas beta-lactamases, incluindo ESBL, AmpC, KPC, NDM, entre outras. Esse resultado não é decisivo para a escolha da ceftazidima-avibactam, pois não informa se a resistência é mediada por uma enzima que o avibactam inibe. O teste de disco difusão é um método fenotípico que avalia a suscetibilidade, mas não fornece informações sobre o mecanismo molecular de resistência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O aumento do halo de inibição entre o disco de cefoxitina pura e associada à cloxacilina é um teste para detecção de AmpC beta-lactamase. A cloxacilina inibe a AmpC, e o aumento do halo indica a presença dessa enzima. No entanto, a AmpC não é o mecanismo de resistência que decide o uso de ceftazidima-avibactam, pois o avibactam inibe AmpC, mas a presença de AmpC não é o principal mecanismo de resistência em K. pneumoniae produtora de carbapenemase. Além disso, a detecção de AmpC não é o teste decisivo para a escolha da ceftazidima-avibactam, que é mais específica para KPC.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O NG-Test Carba 5 é um teste imunocromatográfico que detecta a presença das carbapenemases KPC, NDM, VIM, IMP e OXA-48. Um resultado positivo para KPC confirma que a K. pneumoniae produz a enzima KPC, que é inibida pelo avibactam. Portanto, a ceftazidima-avibactam é uma opção terapêutica eficaz contra essa cepa. Esse teste é decisivo para a tomada de decisão terapêutica, pois identifica o mecanismo de resistência que é alvo do antimicrobiano em questão, permitindo o uso racional do fármaco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunocromatografia com resultado positivo para presença de NDM indica que a bactéria produz a metalo-beta-lactamase NDM. O avibactam não inibe as metalo-beta-lactamases de classe B, como NDM. Portanto, a ceftazidima-avibactam não seria eficaz contra uma cepa produtora de NDM. Esse resultado indicaria a necessidade de outras opções terapêuticas, como cefiderocol ou a combinação de ceftazidima-avibactam com aztreonam. Assim, esse teste não é decisivo para a escolha da ceftazidima-avibactam, mas sim para descartá-la.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O resultado positivo para metalo-beta-lactamase na reação blue carba indica a presença de uma MBL, como NDM, VIM ou IMP. As MBLs não são inibidas pelo avibactam, portanto, a ceftazidima-avibactam não seria eficaz contra uma cepa produtora de MBL. Esse resultado indicaria a necessidade de outras opções terapêuticas, como cefiderocol ou a combinação de ceftazidima-avibactam com aztreonam. Assim, esse teste não é decisivo para a escolha da ceftazidima-avibactam, mas sim para descartá-la.

Gabarito: letra C