Profilaxias em PVHIV: Leishmaniose Visceral e Imunossupressão Grave
Gabarito: letra B. O paciente tem HIV com CD4+ de 110/mm³ e histórico de Leishmaniose Visceral (LV) tratada há um ano — portanto, a profilaxia indicada é a secundária para LV, com Anfotericina B lipossomal a cada 2 ou 4 semanas, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para manejo da infecção pelo HIV em adultos. A profilaxia secundária é instituída após o tratamento de uma infecção oportunista clinicamente manifesta, mantida enquanto houver imunossupressão com risco de reativação — exatamente o caso do paciente, que já teve LV e mantém CD4+ < 200 células/mm³.
A profilaxia em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) tem duas modalidades: primária, para quem nunca teve a doença mas tem critérios de risco (ex.: CD4+ baixo), e secundária, para quem já teve a infecção oportunista e precisa evitar reativação. No caso da LV, a profilaxia é somente secundária, indicada quando há histórico de doença prévia. O Ministério da Saúde preconiza, como primeira escolha, o antimoniato N-metil glucamina 810 mg/Sb⁵⁺ uma vez ao mês, ou anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg a cada 2 ou 4 semanas, ou anfotericina B lipossomal 3 mg/kg a cada 2 ou 4 semanas; como alternativa, isotionato de pentamidina 4 mg/kg/dia a cada 2 ou 4 semanas. A alternativa B espelha exatamente essa recomendação, com a anfotericina B lipossomal no intervalo correto.
A coinfecção Leishmania-HIV é particularmente grave: a LV acelera a replicação do HIV e a progressão para Aids, e o risco de falha terapêutica é alto, com recaídas frequentes a menos que o paciente esteja em TARV. A reativação da LV é mais comum quando o CD4+ está abaixo de 200 células/mm³ — o que justifica manter a profilaxia secundária enquanto durar a imunossupressão. O paciente do enunciado, com CD4+ de 110/mm³, está claramente nessa faixa de risco.
A banca explora a confusão entre profilaxia primária e secundária, e entre as diferentes infecções oportunistas e seus respectivos esquemas. É essencial memorizar os limiares de CD4+ e as drogas de escolha para cada profilaxia: PCP (CD4+ < 200, SMX-TMP 3x/semana), toxoplasmose (CD4+ < 100, SMX-TMP 1x/dia), complexo Mycobacterium avium (CD4+ < 50, azitromicina ou claritromicina), e LV (somente secundária, com as opções citadas). A pegadinha está em trocar o limiar, a frequência ou a droga — como fazem as alternativas incorretas.
Guarde o critério decisivo: profilaxia secundária para LV exige histórico de doença prévia + imunossupressão (CD4+ < 200), e o esquema de primeira linha inclui anfotericina B lipossomal a cada 2 ou 4 semanas. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Profilaxia | Indicação (CD4+) | Esquema correto | Tipo |
|---|
LV (secundária) | Histórico de LV + CD4+ < 200 | Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg a cada 2–4 semanas (1ª escolha) | Secundária |
Toxoplasmose | CD4+ < 100 + IgG anti-T. gondii reagente | SMX-TMP 800+160 mg 1x/dia | Primária ou secundária |
PCP | CD4+ < 200 | SMX-TMP 800+160 mg 3x/semana | Primária ou secundária |
Complexo Mycobacterium avium | CD4+ < 50 | Azitromicina 1.200 mg 1x/semana ou claritromicina 500 mg 2x/dia | Primária |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A profilaxia primária de Leishmaniose tegumentar (LT) com roupas claras e compridas não é uma profilaxia medicamentosa e não se aplica ao caso. O paciente tem LV, não LT, e a profilaxia para LV é secundária, não primária. Além disso, medidas de proteção individual (repelentes, mosquiteiros, evitar exposição ao vetor) são recomendadas para viajantes em áreas endêmicas, mas não constituem a profilaxia indicada para uma PVHIV com histórico de LV.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A profilaxia secundária para LV com anfotericina B lipossomal a cada 2 ou 4 semanas é exatamente o que o PCDT do Ministério da Saúde preconiza como primeira escolha para pacientes com histórico de LV e imunossupressão (CD4+ < 200 células/mm³). O paciente tem CD4+ de 110/mm³ e já teve LV tratada — preenche os critérios. A dose e o intervalo estão corretos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A profilaxia secundária de toxoplasmose com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) 3x na semana está errada em dois pontos: (1) a profilaxia para toxoplasmose é indicada quando CD4+ < 100 células/mm³ e IgG anti-T. gondii reagente — o paciente tem CD4+ de 110/mm³, acima do limiar; (2) o esquema correto é SMX-TMP 800+160 mg 1x/dia, não 3x/semana (essa frequência é da profilaxia de PCP). A banca troca a frequência e o limiar de CD4+.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A profilaxia primária para complexo Mycobacterium avium (MAC) com azitromicina 1x ao dia é indicada apenas quando CD4+ < 50 células/mm³. O paciente tem CD4+ de 110/mm³, acima do limiar, portanto não há indicação. Além disso, a profilaxia para MAC é primária (não há profilaxia secundária de rotina), e a droga de escolha é azitromicina 1.200 mg 1x/semana ou claritromicina 500 mg 2x/dia — não azitromicina 1x ao dia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A profilaxia secundária para LV com pentamidina 1x ao dia até CD4+ acima de 350/mm³ está errada: (1) a pentamidina (isotionato) é alternativa, não primeira escolha, e a dose é 4 mg/kg/dia a cada 2 ou 4 semanas, não 1x ao dia; (2) o critério de suspensão da profilaxia para LV não é CD4+ > 350/mm³ — o PCDT não estabelece um limiar fixo de CD4+ para suspensão, mas sim avaliação caso a caso, considerando supressão viral e recuperação imunológica sustentada. A banca inventa o limiar de 350/mm³ e a frequência diária.
Gabarito: letra B