Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) — critérios ANVISA 2023

Gabarito: letra A. O caso preenche os critérios de infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) laboratorialmente confirmada (IPCSL) associada a cateter central: paciente em uso de cateter central por mais de 2 dias consecutivos, com microrganismo patogênico (Candida glabrata) isolado em hemocultura periférica e do cateter, sem relação com outro foco infeccioso — conforme os critérios diagnósticos da ANVISA (2023). A presença de urocultura positiva para o mesmo fungo não configura infecção urinária sintomática, pois o paciente não apresentava sinais/sintomas urinários, e a Candida na urina com cateter vesical de demora instalado apenas no dia do choque não preenche o critério de ITU associada a cateter.

O diagnóstico de IRAS (Infecção Relacionada à Assistência à Saúde) exige o enquadramento em critérios objetivos, padronizados pela ANVISA, que se baseiam em definições de vigilância epidemiológica. O ponto central é distinguir infecção primária de infecção secundária de corrente sanguínea: na primária, o microrganismo isolado no sangue não está relacionado a infecção em outro sítio; na secundária, há um foco primário identificado (ex.: pneumonia, ITU, ferida cirúrgica) que originou a bacteremia/fungemia. No caso, a Candida glabrata foi isolada em hemoculturas periférica e do cateter, e a urocultura positiva não é acompanhada de critérios clínicos de ITU — portanto, não há foco primário definido, e a infecção de corrente sanguínea é classificada como primária.

A ANVISA define a IPCSL associada a cateter central (Critério 1) para adultos e crianças > 28 dias quando o paciente está em uso de cateter central por período maior que dois dias consecutivos (sendo D1 o dia de instalação) e, na data da infecção, estava em uso do dispositivo ou este foi removido no dia anterior; E apresenta microrganismo patogênico bacteriano ou fúngico, não incluído na lista de comensais, isolado em uma ou mais hemoculturas coletadas preferencialmente de sangue periférico; E o patógeno não está relacionado com infecção em outro sítio. Todos esses elementos estão presentes: cateter de longa permanência (central) em uso há mais de 2 dias, Candida glabrata (fungo patogênico) isolada em hemocultura periférica e do cateter, e ausência de outro foco infeccioso definido.

A infecção do trato urinário associada a cateter vesical de demora (ITU-AC) exige que o paciente esteja com cateter vesical por mais de 2 dias e apresente pelo menos um sinal/sintoma (febre, urgência, disúria, dor suprapúbica, dor lombar) e urocultura positiva com uropatógeno conhecido (> 10⁵ UFC/mL). No caso, o cateter vesical foi introduzido no mesmo dia do choque séptico (sexto dia de internação), ou seja, não estava presente por período suficiente para caracterizar ITU-AC. Além disso, o paciente não apresentava sintomas urinários — a febre e o choque são manifestações sistêmicas, não específicas de ITU. A urocultura positiva para Candida glabrata, isolada, sem critérios clínicos, não define ITU.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) exige que o paciente esteja em ventilação mecânica invasiva por mais de 2 dias e apresente critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais específicos (novo infiltrado, alteração de secreção, etc.). O paciente foi intubado no mesmo dia do choque e não há dados de radiografia de tórax ou outros critérios — não é possível caracterizar PAV. A infecção secundária de corrente sanguínea seria correta se houvesse um foco primário identificado (ex.: ITU, pneumonia, sítio cirúrgico) que explicasse a fungemia — o que não ocorre, pois a urocultura positiva não configura ITU.

A pegadinha central da questão está em não confundir a urocultura positiva com ITU: a presença de Candida na urina de paciente com cateter vesical de demora, sem sintomas urinários e com cateter instalado há menos de 48h, não preenche critério de ITU-AC. A banca oferece as alternativas de ITU (B e D) e de infecção secundária (E) para induzir o candidato a considerar a urocultura como foco primário. O raciocínio correto é: hemoculturas positivas para fungo patogênico + cateter central em uso > 2 dias + ausência de outro foco = IPCSL associada a cateter central.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque o caso preenche integralmente o Critério 1 de IPCSL associada a cateter central da ANVISA: paciente em uso de cateter central (longa permanência) por mais de 2 dias consecutivos; Candida glabrata (microrganismo patogênico, não comensal) isolada em hemocultura periférica e do cateter; e o patógeno não está relacionado a infecção em outro sítio (a urocultura positiva não configura ITU, como explicado). A infecção é primária porque não há foco primário identificado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque não há critérios para infecção do trato urinário não associada a cateter: o paciente não apresentava sintomas urinários (disúria, polaciúria, dor suprapúbica) e a urocultura positiva isolada, sem manifestações clínicas, não define ITU. Além disso, o cateter vesical foi introduzido apenas no dia do choque, não havendo tempo de cateterismo para caracterizar ITU associada ou não ao dispositivo. A urocultura positiva para Candida, sem sintomas, representa provavelmente colonização ou contaminação, não infecção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque não há dados para caracterizar pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). O paciente foi intubado no mesmo dia do choque séptico, e não há informações sobre radiografia de tórax, secreção traqueal ou outros critérios clínicos/laboratoriais exigidos para o diagnóstico de PAV. A PAV exige ventilação mecânica por mais de 2 dias e critérios específicos de imagem e laboratório — nenhum deles presente no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque a infecção do trato urinário associada a cateter vesical de demora (ITU-AC) exige que o cateter esteja presente por mais de 2 dias (D1 = dia de instalação) e que haja pelo menos um sinal/sintoma urinário. No caso, o cateter vesical foi introduzido no mesmo dia do choque séptico, não preenchendo o critério temporal. Além disso, não havia sintomas urinários — apenas febre e rebaixamento do nível de consciência, que são sistêmicos. A urocultura positiva isolada não é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque a infecção secundária de corrente sanguínea exige um foco primário identificado (ex.: ITU, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico) que origine a bacteremia/fungemia. No caso, não há foco primário definido: a urocultura positiva não configura ITU (sem sintomas e sem tempo de cateterismo), e não há outros focos infecciosos identificados. Como o microrganismo foi isolado no sangue sem relação com outro sítio, a infecção é primária, não secundária.

Gabarito: letra A