Sífilis latente tardia: monitoramento pós-tratamento
Gabarito: letra A. Após tratamento adequado da sífilis latente tardia, a queda do VDRL de 1:64 para 1:32 em 3 meses representa resposta sorológica esperada, sem critério de retratamento — a conduta correta é manter o seguimento com novo VDRL em 3 meses, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para IST do Ministério da Saúde.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum, cujo diagnóstico e monitoramento se baseiam em dois tipos de teste: os treponêmicos (que detectam anticorpos específicos e permanecem reagentes por toda a vida, como FTA-Abs e TPHA) e os não treponêmicos (que medem a atividade da doença e são quantitativos, como o VDRL e o RPR). É justamente a natureza quantitativa do VDRL que permite acompanhar a resposta ao tratamento: espera-se uma queda progressiva da titulação ao longo do tempo, refletindo a cura sorológica.
No caso apresentado, a paciente tem sífilis latente tardia (mais de um ano de evolução ou duração ignorada) e recebeu o esquema correto: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana, por 3 semanas (dose total de 7,2 milhões UI). Após 3 meses, o VDRL caiu de 1:64 para 1:32 — uma queda de uma diluição (de 1:64 para 1:32). Essa redução, embora discreta, é compatível com a resposta esperada nesse intervalo de tempo, pois a queda da titulação na sífilis tardia é mais lenta do que nas fases recentes. O monitoramento recomendado é justamente com teste não treponêmico a cada 3 meses, por 1 ano (3, 6, 9 e 12 meses).
O ponto central que decide esta questão são os critérios de retratamento. Segundo o PCDT-IST, o retratamento está indicado quando ocorre: (1) aumento da titulação em duas diluições em qualquer momento do acompanhamento (ex.: de 1:16 para 1:64); (2) não redução da titulação em duas diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após tratamento adequado; ou (3) persistência ou recorrência de sinais e sintomas. Nenhum desses critérios está presente no caso: houve queda de uma diluição em 3 meses, e a paciente está assintomática. Portanto, não há indicação de retratamento nem de investigação adicional neste momento — a conduta é apenas manter o seguimento sorológico.
A banca explora aqui a confusão entre "queda insuficiente" e "falha terapêutica". O candidato pode achar que, por não ter havido queda de duas diluições em 3 meses, já seria necessário retratar. Mas o critério de falha por não redução exige o intervalo de 12 meses para sífilis tardia — não 3 meses. Em 3 meses, uma queda de uma diluição é perfeitamente aceitável, e o acompanhamento deve prosseguir. Guarde essa fronteira: queda de uma diluição em 3 meses = seguimento; ausência de queda de duas diluições em 12 meses (sífilis tardia) = retratamento.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é manter o seguimento com novo VDRL em 3 meses. A paciente apresentou queda de uma diluição (1:64 → 1:32) em 3 meses, o que é compatível com resposta sorológica em evolução na sífilis tardia. O monitoramento pós-tratamento com teste não treponêmico deve ser feito a cada 3 meses, por 1 ano (3, 6, 9 e 12 meses), conforme o PCDT-IST. Como não há critério de retratamento (aumento de duas diluições, ausência de queda de duas diluições em 12 meses, ou persistência de sintomas), a conduta é apenas continuar o acompanhamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Indicar retratamento com mais uma dose de 2,4 milhões UI de benzilpenicilina benzatina seria um erro, pois não há critério de retratamento neste momento. A queda de uma diluição em 3 meses não configura falha terapêutica — o critério de falha por não redução exige o intervalo de 12 meses para sífilis tardia. Além disso, o retratamento com dose única é indicado apenas em caso de reinfecção confirmada, o que não é o caso (paciente assintomática, sem reexposição relatada).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Repetir o VDRL em laboratório diferente para confirmar o resultado não é a conduta indicada. O VDRL é um teste quantitativo sujeito a variações, mas a queda de uma diluição é um resultado plausível e esperado no seguimento. Não há suspeita de erro laboratorial que justifique a repetição em outro laboratório. A conduta correta é manter o seguimento programado, repetindo o VDRL no mesmo laboratório (ou em laboratório de referência) nos intervalos recomendados.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Solicitar novo teste treponêmico em 3 meses não é indicado. Os testes treponêmicos (FTA-Abs, TPHA) permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após tratamento adequado, e não são utilizados para monitoramento de cura. O acompanhamento deve ser feito exclusivamente com teste não treponêmico (VDRL), que é quantitativo e reflete a atividade da doença. Solicitar teste treponêmico de repetição não agrega informação clínica e não é a conduta recomendada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indicar retratamento com mais 3 doses de 2,4 milhões UI de benzilpenicilina benzatina seria um erro grave, pois não há critério de retratamento. O retratamento com 3 doses semanais é indicado apenas quando há falha terapêutica confirmada (após exclusão de reinfecção e neurossífilis), o que não se aplica ao caso. A paciente teve queda de uma diluição em 3 meses, o que é resposta esperada, e está assintomática. Retratar agora seria tratamento desnecessário e potencialmente prejudicial.
Gabarito: letra A