Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Febre Maculosa: Conduta após Exposição a Carrapatos

Gabarito: letra C. Em paciente assintomático após picada de carrapato, a conduta correta é orientar o retorno imediato caso surjam manifestações clínicas compatíveis com riquetsiose (febre, cefaleia, mialgia, exantema). Não há indicação de profilaxia antibiótica nem de exames diagnósticos em pacientes assintomáticos, pois o tratamento deve ser iniciado apenas diante de suspeita clínica, e a confirmação laboratorial não deve retardar a terapêutica.

A febre maculosa é uma doença infecciosa aguda, potencialmente grave, causada por bactérias do gênero Rickettsia, transmitidas pela picada de carrapatos infectados. O quadro clínico clássico inclui febre, cefaleia intensa, mialgia e exantema maculopapular que pode evoluir para petequial, surgindo geralmente de 2 a 14 dias após a picada. A doença tem alta letalidade quando não tratada precocemente, mas o diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, e o tratamento com doxiciclina deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial.

A grande questão aqui é: o que fazer com um paciente que teve exposição a carrapatos, mas está completamente assintomático? A resposta está no princípio de que a profilaxia antibiótica não é recomendada nesse cenário. Diferentemente de outras doenças transmitidas por carrapatos, como a doença de Lyme, em que há situações específicas de profilaxia, na febre maculosa a estratégia é a vigilância ativa: orientar o paciente a monitorar o surgimento de sintomas e buscar atendimento médico imediato caso eles apareçam. Isso porque o risco de desenvolver a doença após uma picada é relativamente baixo, e o uso indiscriminado de antibióticos não é isento de efeitos adversos e pode contribuir para a resistência bacteriana.

Na prática, o manejo se divide em duas situações distintas. No paciente assintomático, como o do caso, a conduta é educacional: explicar os sinais de alarme, orientar a remoção correta de carrapatos e o retorno imediato se surgir febre ou outros sintomas. Já no paciente sintomático com suspeita clínica de febre maculosa, a conduta é iniciar doxiciclina imediatamente, sem aguardar exames laboratoriais, pois a demora no tratamento aumenta significativamente a mortalidade. Os exames sorológicos e moleculares (PCR) são úteis para confirmação, mas a negatividade inicial não exclui o diagnóstico, e o tratamento não deve ser adiado por isso.

A pegadinha desta questão está em confundir o manejo do paciente assintomático com o do paciente sintomático. A banca explora exatamente essa fronteira: enquanto a alternativa E afirma que não se deve aguardar exames para iniciar o tratamento (conduta correta para quem JÁ TEM sintomas), a alternativa C é a correta para quem está assintomático. Guarde essa distinção: assintomático = vigilância e orientação; sintomático = tratamento imediato empírico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever cloranfenicol para profilaxia de riquetsiose por 7 dias é incorreto por dois motivos. Primeiro, não há indicação de profilaxia antibiótica para febre maculosa em pacientes assintomáticos. Segundo, o cloranfenicol não é a droga de escolha para riquetsioses — a doxiciclina é o antibiótico de primeira linha, sendo o cloranfenicol reservado para situações específicas, como gestação, quando a doxiciclina é contraindicada. Além disso, o cloranfenicol tem perfil de segurança desfavorável, incluindo risco de aplasia de medula óssea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar PCR ou imuno-histoquímica para diagnóstico etiológico de febre maculosa em um paciente assintomático é inadequado. Esses exames são ferramentas diagnósticas para pacientes com suspeita clínica da doença, não para triagem de expostos assintomáticos. A PCR pode ser útil nos primeiros dias de sintomas, mas não há justificativa para solicitá-la em quem não apresenta manifestações clínicas. O diagnóstico da febre maculosa é fundamentalmente clínico-epidemiológico, e exames complementares têm papel de confirmação, não de rastreamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Orientar retorno se apresentar manifestações clínicas compatíveis com riquetsiose é exatamente a conduta correta. O paciente assintomático após exposição a carrapatos deve ser orientado sobre os sinais de alarme — febre, cefaleia, mialgia, exantema — e instruído a procurar atendimento médico imediato caso eles surjam, pois o tratamento precoce com doxiciclina é crucial para reduzir a morbimortalidade. Essa abordagem de vigilância ativa é o padrão de cuidado recomendado, evitando antibioticoterapia desnecessária em quem não desenvolveu a doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever doxiciclina em metade da dose para profilaxia de febre maculosa por 5 dias é duplamente incorreto. Primeiro, não existe indicação de profilaxia antibiótica para febre maculosa em pacientes assintomáticos. Segundo, a dose de doxiciclina para tratamento de riquetsioses é de 100 mg a cada 12 horas (dose plena), e não "metade da dose". A banca tenta confundir com a prática de outras doenças transmitidas por carrapatos, mas na febre maculosa a conduta é vigilância, não profilaxia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não aguardar exames laboratoriais para iniciar o tratamento de febre maculosa é uma conduta correta para o paciente que JÁ apresenta sintomas compatíveis com a doença, mas não se aplica a este caso. O paciente do enunciado está assintomático, portanto não há o que tratar. Iniciar doxiciclina empiricamente em um paciente sem sintomas seria antibioticoterapia desnecessária, com riscos de efeitos adversos e contribuição para resistência bacteriana. A alternativa confunde o manejo do paciente sintomático com o do assintomático.

Gabarito: letra C