Um paciente renal crônico dialítico é internado na unidade de terapia intensiva com quadro de infecção pulmonar. Ele chega em Glasgow 15, anúrico, hemodinamicamente sustentado com droga vasoativa. O paciente apresenta exames laboratoriais com contagem de plaquetas de 150 mil, bilirrubina total normal e lactato de 1,9mmol/L.Com base nessa situação hipotética, a respeito do quadro clínico apresentado, é correto afirmar que
Ao caso é de sepse, já que apresenta qSOFA (quick sequential organ failure assessment) superior a 2 pontos.
Bo paciente está em choque séptico, pois fez‑se necessário o uso de drogas vasoativas após a ressuscitação volêmica.
Chá várias disfunções orgânicas contabilizadas, o que fecha o diagnóstico de sepse grave.
Da pontuação obtida no SOFA em decorrência da disfunção renal basal apresentada não deve ser levada em consideração para o diagnóstico de sepse.
Ehá contraindicação de se realizar a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide, pela presença de anúria
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GabaritoD — a pontuação obtida no SOFA em decorrência da disfunção renal basal apresentada não deve ser levada em consideração para o diagnóstico de sepse.
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Sepse e Choque Séptico: SOFA, qSOFA e a Disfunção Renal Basal
Gabarito: letra D. A questão aborda o diagnóstico de sepse pelo escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e a correta interpretação da disfunção renal basal em paciente dialítico. A alternativa D está correta porque, para o diagnóstico de sepse, considera-se a elevação aguda de 2 ou mais pontos no SOFA em relação ao valor basal do paciente, e não a pontuação absoluta decorrente de uma disfunção crônica pré-existente, como a doença renal crônica dialítica. O paciente apresenta infecção pulmonar (foco infeccioso) e, para confirmar sepse, precisamos calcular o delta (variação) do SOFA, excluindo a pontuação que já era basal.
O conceito central aqui é a definição de sepse pela Sepse-3.0 (2016), que abandonou os termos "sepse grave" e "SRIS" como critérios diagnósticos. A sepse é definida como disfunção orgânica potencialmente fatal causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção, e o critério objetivo para essa disfunção é o aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA. O SOFA avalia seis sistemas (respiratório, coagulação, hepático, cardiovascular, neurológico e renal), cada um pontuando de 0 a 4. O ponto crucial é que essa pontuação deve refletir uma mudança aguda em relação ao estado basal do paciente. Em um paciente com doença renal crônica em hemodiálise, a creatinina elevada e o débito urinário zero (anúria) já conferem uma pontuação alta no componente renal do SOFA de forma crônica, ou seja, esse valor não representa uma disfunção aguda nova causada pela infecção. Portanto, essa pontuação basal não deve ser contabilizada para o diagnóstico de sepse, pois o que importa é a variação (delta SOFA).
Na prática, imagine um paciente com clearance de creatinina de 10 mL/min em programa dialítico. Seu SOFA renal basal já é 4 (creatinina > 5,0 mg/dL ou débito urinário < 200 mL/dia). Se ele é internado com pneumonia e mantém a mesma creatinina e anúria, o delta do componente renal é zero. Para fechar sepse, precisaríamos de uma piora aguda em outros sistemas (ex.: plaquetas caindo de 200 mil para 100 mil, ou necessidade de vasopressor). A alternativa D captura exatamente essa lógica: a pontuação do SOFA decorrente da disfunção renal basal (crônica) não deve ser considerada para o diagnóstico de sepse, pois não representa uma disfunção aguda nova.
A distinção que importa é entre SOFA basal (estado pré-mórbido do paciente) e SOFA agudo (disfunção nova desencadeada pela infecção). O diagnóstico de sepse exige a elevação aguda ≥ 2 pontos em relação ao basal. Já o choque séptico é um subgrupo da sepse, definido pela necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) persistente após ressuscitação volêmica adequada. No caso, o paciente usa droga vasoativa, mas o lactato é 1,9 mmol/L (normal), o que afasta o diagnóstico de choque séptico pelos critérios atuais. A pegadinha da banca está em tentar confundir o uso de vasopressor com choque séptico, ignorando o critério do lactato, e em usar o qSOFA (que é apenas triagem, não diagnóstico) ou o termo obsoleto "sepse grave".
Guarde a fronteira entre SOFA basal vs. delta SOFA e entre sepse vs. choque séptico: é exatamente nelas que as alternativas se dividem.
Sepse
Choque Séptico
Exemplo
Infecção + delta SOFA ≥ 2
Sepse + vasopressor + lactato > 2
Critério
Pneumonia + piora aguda de 2 sistemas
Vasopressor + lactato 1,9 (não fecha)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O qSOFA (quick SOFA) é um escore de triagem para identificar pacientes com alto risco de óbito ou internação prolongada em UTI, baseado em apenas três critérios clínicos: frequência respiratória ≥ 22 irpm, alteração do nível de consciência e pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg. O paciente tem Glasgow 15 (sem alteração de consciência) e não temos dados de FR ou PAS no enunciado. Além disso, o qSOFA não confere diagnóstico de sepse — ele apenas sinaliza a necessidade de investigação adicional e monitorização. O diagnóstico de sepse é feito pelo SOFA (delta ≥ 2). Portanto, a alternativa erra ao afirmar que o caso é sepse "já que apresenta qSOFA superior a 2 pontos", pois (1) não há dados suficientes para calcular o qSOFA e (2) o qSOFA não é critério diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O choque séptico, pela definição Sepse-3.0, exige dois critérios simultâneos: (1) necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E (2) lactato sérico > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) persistente após ressuscitação volêmica adequada. O paciente usa droga vasoativa, mas o lactato é de 1,9 mmol/L, ou seja, normal. Sem hiperlactatemia, não há choque séptico. A alternativa erra ao afirmar que o uso de vasopressor "após a ressuscitação volêmica" define choque séptico, ignorando o critério obrigatório do lactato. O uso de vasopressor isoladamente indica apenas disfunção cardiovascular no SOFA, não choque séptico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O termo "sepse grave" foi abandonado pela definição Sepse-3.0 (2016). Atualmente, sepse já implica disfunção orgânica (delta SOFA ≥ 2), e o termo "sepse grave" é considerado obsoleto e não deve mais ser utilizado. A alternativa erra ao usar essa nomenclatura antiga e ao afirmar que "várias disfunções orgânicas contabilizadas fecham o diagnóstico de sepse grave". O correto é: sepse = infecção + disfunção orgânica aguda (delta SOFA ≥ 2). Não existe mais a categoria "sepse grave" como entidade separada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a alternativa correta. O diagnóstico de sepse exige elevação aguda de 2 ou mais pontos no escore SOFA em relação ao valor basal do paciente. Em um paciente com doença renal crônica dialítica, a creatinina elevada e a anúria já conferem pontuação máxima (4 pontos) no componente renal do SOFA de forma crônica, ou seja, esse valor é o basal do paciente e não representa uma disfunção aguda nova causada pela infecção. Portanto, essa pontuação basal não deve ser contabilizada para o cálculo do delta SOFA que define sepse. O que importa é a variação aguda em relação ao basal. A alternativa D espelha exatamente essa lógica: "a pontuação obtida no SOFA em decorrência da disfunção renal basal apresentada não deve ser levada em consideração para o diagnóstico de sepse".
Alternativa E — ❌ Incorreta
A presença de anúria não contraindica a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide em paciente com sepse e hipotensão ou hipoperfusão. A ressuscitação volêmica é a primeira medida no manejo da sepse, e a anúria (que pode ser consequência da própria hipoperfusão) não é contraindicação. O que se deve fazer é monitorar a resposta à fluidoterapia e avaliar a fluidotolerância, especialmente em pacientes com disfunção renal ou cardíaca, mas a reposição inicial de 30 mL/kg é recomendada. A alternativa erra ao afirmar que há contraindicação pela presença de anúria.