Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Monitoração do débito cardíaco na fibrilação atrial

Gabarito: letra B. Na fibrilação atrial (FA), a irregularidade do ritmo torna o débito cardíaco (DC) variável batimento a batimento, de modo que a termodiluição convencional ou transpulmonar, por estimar o DC ao longo de um intervalo de tempo (média de vários ciclos), representa melhor o débito nessa condição do que os métodos de análise de contorno de pulso, que assumem regularidade do ritmo e, portanto, perdem acurácia. Essa é a lógica fisiológica que sustenta a alternativa correta.

O débito cardíaco é o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto (DC = frequência cardíaca × volume sistólico). Em ritmo sinusal regular, cada batimento é semelhante ao anterior, e qualquer método que estime o DC a partir de um único ciclo ou de uma curva de pressão arterial consegue boa aproximação. Na fibrilação atrial, porém, o ritmo é caótico: os intervalos RR são irregulares, o enchimento diastólico varia a cada batimento e, consequentemente, o volume sistólico oscila de forma imprevisível. É exatamente essa variabilidade que compromete os métodos que dependem da análise do contorno da onda de pulso, pois esses algoritmos foram calibrados assumindo uma relação estável entre a área sob a curva de pressão e o volume sistólico — relação que se rompe quando o ritmo é irregular.

A termodiluição, por outro lado, funciona de forma diferente: um bolus de solução salina gelada é injetado e a variação de temperatura é medida a jusante, gerando uma curva cuja área sob a curva é inversamente proporcional ao DC. Esse método integra o fluxo ao longo de vários segundos, abrangendo múltiplos batimentos — inclusive os irregulares da FA. Por isso, o valor obtido representa uma média do débito ao longo daquele intervalo, o que é fisiologicamente mais fiel ao que se deseja monitorar em um paciente com FA: o débito efetivo médio, e não o débito de um batimento isolado que pode não ser representativo.

A distinção central é, portanto, entre métodos que avaliam o DC "batimento a batimento" (contorno de pulso) e métodos que avaliam o DC "integrado no tempo" (termodiluição). Na FA, a irregularidade do ritmo faz com que a medição pontual seja enganosa, enquanto a medição integrada é mais confiável. É essa a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os métodos de análise de contorno de pulso apresentam melhor acurácia por avaliarem a hemodinâmica batimento a batimento. O erro está exatamente aí: na fibrilação atrial, a avaliação batimento a batimento é uma desvantagem, não uma vantagem. Como o ritmo é irregular, o volume sistólico varia a cada batimento, e o contorno de pulso — que assume regularidade — perde acurácia. A banca inverte a lógica: o que parece ser uma virtude (avaliação contínua) torna-se um defeito na FA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A termodiluição convencional (cateter de artéria pulmonar) ou transpulmonar (PiCCO, VolumeView) estima o DC integrando a curva de diluição ao longo de um intervalo de tempo, o que abrange múltiplos batimentos. Na fibrilação atrial, em que o DC oscila a cada ciclo, essa média temporal representa melhor o débito efetivo do que uma medição instantânea. É exatamente o que a alternativa afirma, e é o fundamento fisiológico que a torna correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a termodiluição e a análise de contorno de pulso estimam o DC com a mesma acurácia durante a fibrilação atrial. Isso é falso: a irregularidade do ritmo compromete especificamente os métodos de contorno de pulso, que dependem de regularidade, enquanto a termodiluição, por integrar o fluxo no tempo, mantém melhor acurácia. A banca tenta igualar métodos que têm desempenho diferente justamente na condição descrita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a termodiluição, em qualquer modalidade, está contraindicada na presença de fibrilação atrial. Isso é incorreto: a termodiluição não é contraindicada na FA; pelo contrário, é o método preferível nessa condição, justamente por estimar o DC ao longo de um intervalo de tempo. A contraindicação não existe — a banca cria uma contraindicação inexistente para confundir o candidato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os métodos de análise de contorno de pulso, por disporem de análise eletrocardiográfica concomitante, são as melhores opções nas arritmias. O erro é duplo: (1) a análise eletrocardiográfica concomitante não corrige a limitação fundamental do contorno de pulso na FA, que é a variação do volume sistólico batimento a batimento; (2) na verdade, os métodos de contorno de pulso são justamente os que perdem acurácia em arritmias como a FA, sendo a termodiluição a melhor opção. A banca tenta justificar uma escolha errada com um argumento técnico plausível, mas que não se sustenta.

Gabarito: letra B — a termodiluição, por estimar o débito ao longo de um intervalo de tempo, representa melhor o débito cardíaco na fibrilação atrial.