Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2023

Ventilação Mecânica: Modos, Pressões e Assincronias

Gabarito: letra C. No modo controlado a pressão, a presença de assincronia por duplo disparo (ciclagem precoce) pode ser manejada aumentando-se a pressão controlada, pois isso prolonga o tempo inspiratório e reduz a ocorrência do fenômeno. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a relação entre fluxo, pressões e ciclagem na ventilação mecânica.

A ventilação mecânica (VM) é um suporte artificial à respiração que pode ser classificado quanto ao modo (controlado, assistido-controlado, espontâneo) e quanto à ciclagem (a volume, a pressão, a tempo ou a fluxo). No modo controlado, o ventilador assume integralmente o trabalho respiratório, disparando ciclos em uma frequência pré-determinada, independentemente do esforço do paciente. Já no modo espontâneo, como o PSV (pressão de suporte), o paciente controla o início e o fim de cada ciclo, e o ventilador apenas oferece um suporte pressórico durante a inspiração.

A pressão de distensão (ou pressão de platô) é um conceito central na VM. Ela representa a pressão alveolar no final da inspiração, quando o fluxo inspiratório cessa e a pressão se equilibra entre as vias aéreas e os alvéolos. Para medi-la, é necessária uma pausa inspiratória, que interrompe o fluxo por um breve período (geralmente 0,5 a 2 segundos). A pressão de platô é um marcador mais fiel do estresse pulmonar do que a pressão de pico, pois esta última é influenciada pela resistência das vias aéreas, enquanto a platô reflete principalmente a complacência do sistema respiratório.

As assincronias paciente-ventilador são situações em que o ciclo ventilatório não coincide com o esforço do paciente, gerando desconforto, aumento do trabalho respiratório e risco de lesão pulmonar. O duplo disparo (ou ciclagem precoce) ocorre quando o ventilador cicla para a expiração antes de o paciente terminar a inspiração, e um novo disparo é feito imediatamente, resultando em dois ciclos seguidos. Já a ciclagem tardia é o oposto: o ventilador mantém a inspiração por tempo excessivo, atrasando a expiração. O manejo dessas assincronias envolve ajustes específicos no ventilador, que variam conforme o modo ventilatório.

A banca explora justamente a confusão entre os ajustes para cada tipo de assincronia e entre os conceitos de pressão de pico e pressão de platô. A alternativa correta (C) aborda o manejo do duplo disparo no modo controlado a pressão, enquanto as demais trazem erros sobre a relação entre fluxo e auto-PEEP, sobre a definição de pressão de distensão e sobre o cálculo da pressão de platô. Vamos analisar cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que, no modo controlado a volume, a diminuição do fluxo inspiratório pode contribuir para a redução da auto-PEEP está incorreta. Na verdade, a auto-PEEP (pressão positiva expiratória final intrínseca) é causada por um tempo expiratório insuficiente para o completo esvaziamento pulmonar. Reduzir o fluxo inspiratório aumenta o tempo inspiratório, o que, em uma frequência respiratória fixa, diminui o tempo expiratório disponível, piorando a auto-PEEP. Para reduzir a auto-PEEP, o correto seria aumentar o fluxo inspiratório (encurtando o tempo inspiratório e prolongando o expiratório) ou reduzir a frequência respiratória. A alternativa inverte a lógica fisiológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, no modo controlado a volume, a pressão de distensão é medida pela diferença entre a pressão de pico e a PEEP. Isso está errado. A pressão de distensão (ou pressão de platô) é medida pela diferença entre a pressão de platô (obtida após pausa inspiratória) e a PEEP, não entre a pressão de pico e a PEEP. A pressão de pico inclui o componente resistivo das vias aéreas, enquanto a pressão de platô reflete apenas o componente elástico (alveolar). A diferença entre pressão de pico e PEEP é a pressão de pico total, que não representa a distensão alveolar. A alternativa confunde os conceitos de pressão de pico e pressão de platô.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. No modo controlado a pressão (PCV), a assincronia por duplo disparo (ciclagem precoce) ocorre quando o tempo inspiratório é curto demais para o paciente. Uma das estratégias para corrigir essa assincronia é aumentar a pressão controlada, o que aumenta o volume corrente e, consequentemente, o tempo necessário para atingir a pressão alvo, prolongando o tempo inspiratório e reduzindo a ocorrência do duplo disparo. Essa conduta é citada na literatura como uma das opções para o manejo da ciclagem precoce no modo PCV, juntamente com o aumento direto do tempo inspiratório.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, no modo controlado a pressão, a pressão de distensão só pode ser calculada após execução de pausa inspiratória. Isso está incorreto. No modo controlado a pressão, a pressão de distensão (pressão de platô) é igual ou muito próxima à pressão de pico, pois a pressão é mantida constante durante toda a inspiração. Como o fluxo inspiratório é livre (não há fluxo fixo), a pressão alveolar se equilibra rapidamente com a pressão nas vias aéreas, e a pressão de pico já representa a pressão alveolar. Portanto, a pausa inspiratória não é necessária para calcular a pressão de distensão nesse modo, ao contrário do que ocorre no modo controlado a volume, onde a pausa é essencial para medir a pressão de platô.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, no modo pressão de suporte (PSV), na presença de ciclagem tardia, pode-se reduzir o valor do critério de ciclagem, como de 30% para 25%. Isso está incorreto. A ciclagem tardia ocorre quando o ventilador mantém a inspiração por tempo excessivo. No PSV, a ciclagem é a fluxo, e o ventilador cicla para a expiração quando o fluxo inspiratório cai para um percentual do fluxo de pico (geralmente 25%). Para corrigir a ciclagem tardia, o correto é aumentar o percentual de ciclagem (por exemplo, de 25% para 30%), fazendo com que a expiração seja disparada mais cedo. Reduzir o percentual (de 30% para 25%) pioraria a ciclagem tardia, prolongando ainda mais a inspiração. A alternativa inverte a direção do ajuste.

Gabarito: letra C