Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Cateter de Artéria Pulmonar (Swan-Ganz): Traçado em Cunha Persistente

Gabarito: letra D. A persistência do traçado em cunha (pressão de oclusão da artéria pulmonar) com o balonete desinsuflado indica que o cateter está muito introduzido, ou seja, avançado distalmente demais, permanecendo "encunhado" em um ramo da artéria pulmonar; a conduta correta é tracionar (recuar) o cateter. Essa é uma complicação clássica do cateterismo de artéria pulmonar, descrita na literatura de monitorização hemodinâmica invasiva.

O cateter de artéria pulmonar (CAP), também chamado de cateter de Swan-Ganz, é um dispositivo flexível com um balão inflável na extremidade distal, utilizado para monitorização hemodinâmica avançada em pacientes críticos. Ele é inserido por uma veia central e avança através do átrio direito, ventrículo direito, até se posicionar na artéria pulmonar. A localização correta é confirmada pela análise das curvas de pressão características de cada câmara. Quando o balão é inflado, ele oclui um ramo da artéria pulmonar, permitindo a medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP), também chamada de pressão em cunha (wedge pressure). Essa pressão reflete, indiretamente, a pressão de enchimento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo.

O traçado em cunha é característico e deve aparecer apenas durante a insuflação do balonete. Se esse traçado persistir com o balão desinsuflado, significa que a ponta do cateter está ocluindo o vaso por si só, o que ocorre quando o cateter está avançado demais (muito introduzido). Essa condição é perigosa, pois pode levar a infarto pulmonar, lesão da parede arterial ou trombose. A conduta imediata é tracionar o cateter até que o traçado volte a ser o de artéria pulmonar (com a morfologia típica de pico sistólico e incisura dicrótica).

A distinção crucial aqui é entre as complicações que afetam o traçado e suas respectivas condutas. A banca explora exatamente a confusão entre as diferentes causas de traçado anormal. É fundamental lembrar que o traçado em cunha persistente é um sinal de alerta para o posicionamento inadequado do cateter, e a ação correta é sempre reposicioná-lo, nunca infundir soluções ou trocar o dispositivo sem antes avaliar a posição.

Guarde a relação entre o achado no traçado e a conduta: traçado em cunha persistente = cateter muito distal = tracionar. É exatamente essa associação que as alternativas tentam confundir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipótese de coágulo na extremidade do cateter não é a causa mais provável de persistência do traçado em cunha. Um coágulo poderia obstruir a luz distal, mas o traçado característico seria de uma onda amortecida ou ausente, não um traçado em cunha típico. Além disso, a conduta de flush com soro fisiológico não é a primeira medida para essa situação; o flush poderia deslocar um trombo, causando embolia, e não resolveria o problema de posicionamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ruptura do balão é uma complicação possível, mas não se manifesta como persistência do traçado em cunha. A ruptura do balão geralmente causa perda da capacidade de ocluir o vaso, resultando em ausência do traçado em cunha quando se tenta inflar o balão, ou até mesmo embolia gasosa. A conduta de trocar o cateter seria indicada em outras situações, como suspeita de infecção ou mau funcionamento, mas não é a primeira conduta para o traçado em cunha persistente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cateter enrolado no ventrículo direito é uma complicação que se manifesta com arritmias ventriculares e um traçado de pressão ventricular (com picos sistólicos elevados e diastólicos baixos) persistente, não um traçado em cunha. A conduta de tracionar o cateter seria correta, mas a hipótese está errada, pois o traçado em cunha é específico da oclusão de um ramo da artéria pulmonar, não de um enovelamento ventricular.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A persistência do traçado em cunha com o balonete desinsuflado indica que a ponta do cateter está ocluindo um ramo da artéria pulmonar por estar avançada demais (muito introduzida). A conduta imediata é tracionar o cateter para reposicioná-lo na artéria pulmonar, onde o traçado deve voltar a ser o de artéria pulmonar. Essa é a conduta padrão para evitar complicações como infarto pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Se o cateter estivesse posicionado no ramo proximal da artéria pulmonar, o traçado seria o de artéria pulmonar, não o de cunha. A conduta de introduzir o cateter seria exatamente o oposto do necessário, pois agravaria a oclusão distal. A hipótese e a conduta estão ambas incorretas.

Gabarito: letra D