A respeito do tratamento da hipertensão intracraniana no traumatismo craniencefálico grave, é correto afirmar que
Aa administração de barbitúricos para a supressão de atividade elétrica cerebral é recomendada como medida de primeira linha nos pacientes com hipertensão intracraniana e valores de pressão intracraniana > 40 mmHg.
Bdeve‑se alcançar reposição plena calórica em 48 horas, pelo alto risco de desnutrição nessa condição.
Ccrises convulsivas na primeira semana estão associadas a um pior prognóstico e à maior mortalidade.
Do uso de metilprednisolona reduz o tempo de internação e a mortalidade nos casos de contusão associada ao edema cerebral.
Ea monitorização da pressão intracraniana está indicada em pacientes com Glasgow de 3 a 8 e tomografia de crânio alterada.
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GabaritoE — a monitorização da pressão intracraniana está indicada em pacientes com Glasgow de 3 a 8 e tomografia de crânio alterada.
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Hipertensão intracraniana no traumatismo craniencefálico grave
Gabarito: letra E. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) está indicada em pacientes com traumatismo craniencefefálico (TCE) grave — Escala de Coma de Glasgow (ECG) entre 3 e 8 — e tomografia de crânio alterada, conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: barbitúricos não são primeira linha, a reposição calórica plena em 48h não é recomendada, crises convulsivas precoces não pioram o prognóstico e a metilprednisolona é contraindicada no TCE.
A hipertensão intracraniana (HIC) é definida como a elevação sustentada da PIC acima de 22 mmHg por mais de 5 a 10 minutos. O manejo é escalonado: primeiro, medidas de suporte básico (sedação, analgesia, normocapnia, normotermia, controle glicêmico e pressórico); depois, medidas de primeira linha (osmoterapia com manitol ou solução salina hipertônica, drenagem de liquor); e, por fim, medidas de segunda linha para casos refratários (coma barbitúrico, craniectomia descompressiva). A monitorização da PIC é o pilar do tratamento dirigido, pois permite calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) e guiar as intervenções.
A indicação clássica de monitorização da PIC no TCE grave segue os critérios da Brain Trauma Foundation: pacientes com ECG ≤ 8 (3 a 8) e tomografia de crânio alterada (hematomas, contusões, edema, desvio de linha média ou compressão de cisternas). Também pode ser considerada em pacientes com ECG 3 a 8 e TC normal, desde que apresentem dois ou mais dos seguintes critérios: idade > 40 anos, postura motora anormal (flexora ou extensora) ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg. Essa é a base da alternativa correta.
A alternativa A erra ao colocar os barbitúricos como primeira linha. Os barbitúricos (tiopental, pentobarbital) são reservados para a HIC refratária às medidas de primeira e segunda linha, pois causam supressão eletroencefalográfica, mas não há evidência de melhora dos desfechos neurológicos, e apresentam efeitos colaterais graves (depressão miocárdica, hipotensão, disfunção renal e hepática, trombocitopenia, acidose metabólica e aumento do risco de infecções). Além disso, o limiar para iniciar o tratamento da HIC é PIC > 22 mmHg, não > 40 mmHg — o valor de 40 mmHg já representa uma crise de HIC muito grave, mas o tratamento escalonado começa muito antes.
A alternativa B propõe reposição calórica plena em 48 horas. Na prática, a nutrição enteral precoce (nas primeiras 24-48 horas) é recomendada, mas a meta calórica plena deve ser alcançada de forma progressiva, geralmente em 5 a 7 dias, para evitar complicações como síndrome de realimentação e hiperglicemia. A recomendação é iniciar nutrição enteral precoce, mas não atingir a meta plena em 48 horas.
A alternativa C afirma que crises convulsivas na primeira semana estão associadas a pior prognóstico e maior mortalidade. Isso está incorreto: as crises convulsivas precoces (nos primeiros 7 dias após o TCE) são comuns, mas não há evidência de que estejam associadas a piores desfechos neurológicos ou maior mortalidade. A profilaxia anticonvulsivante (fenitoína ou levetiracetam) é recomendada apenas na primeira semana para prevenir crises precoces, mas não melhora o prognóstico a longo prazo.
A alternativa D afirma que a metilprednisolona reduz o tempo de internação e a mortalidade. Isso é o oposto do que a evidência mostra: o estudo CRASH (2004), com mais de 10.000 pacientes, demonstrou que o uso de corticosteroides (metilprednisolona) no TCE aumenta a mortalidade e foi suspenso precocemente. Portanto, o uso de corticoide no TCE é contraindicado, exceto em casos específicos de edema vasogênico por tumor ou infecção do SNC.
A pegadinha central desta questão é a inversão de papéis: a banca apresenta medidas de segunda linha (barbitúricos) como primeira linha, e tratamentos contraindicados (metilprednisolona) como benéficos. O candidato que decora o protocolo de manejo da HIC sem entender a hierarquia das medidas erra facilmente.
Manejo da HIC no TCE grave: Medidas de suporte (Sedação e analgesia, Normocapnia e normotermia, Controle glicêmico e pressórico); Primeira linha (Osmoterapia (manitol ou salina hipertônica), Drenagem de liquor); Segunda linha (refratários) (Coma barbitúrico, Craniectomia descompressiva); Contraindicado (Metilprednisolona (aumenta mortalidade))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Os barbitúricos são uma medida de segunda linha para HIC refratária, não de primeira linha. Além disso, o limiar para iniciar o tratamento da HIC é PIC > 22 mmHg, não > 40 mmHg. A alternativa confunde a hierarquia do tratamento e o valor-alvo da PIC.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A nutrição enteral precoce é recomendada, mas a meta calórica plena deve ser alcançada de forma progressiva, geralmente em 5 a 7 dias, não em 48 horas. A reposição plena em 48h aumenta o risco de síndrome de realimentação e hiperglicemia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
As crises convulsivas precoces (primeira semana) não estão associadas a pior prognóstico ou maior mortalidade no TCE. A profilaxia anticonvulsivante é feita apenas na primeira semana, mas não há evidência de benefício em desfechos a longo prazo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A metilprednisolona é contraindicada no TCE. O estudo CRASH demonstrou aumento da mortalidade com o uso de corticosteroides, e a recomendação atual é não administrar corticoide de rotina no TCE.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A monitorização da PIC está indicada em pacientes com TCE grave (ECG 3 a 8) e tomografia de crânio alterada, conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation. Essa é a indicação clássica e mais bem estabelecida para monitorização invasiva da PIC.