Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Ventilação por Pressão de Suporte (PSV)

Gabarito: letra E. No modo pressão de suporte (PSV), o ventilador oferece uma pressão inspiratória pré-ajustada e o volume corrente (VC) é determinado pela interação entre essa pressão, a mecânica respiratória do paciente e, crucialmente, o esforço inspiratório do próprio paciente. Quanto maior o esforço, maior o gradiente de pressão gerado e, consequentemente, maior o volume de ar inspirado. As demais alternativas descrevem características incorretas ou incompletas do modo, que é ciclado a fluxo e não a volume, e cujos parâmetros de fluxo e tempo são variáveis e influenciados pelo paciente.

O modo pressão de suporte (PSV) é uma modalidade de ventilação espontânea em que o ventilador fornece uma pressão inspiratória constante e pré-determinada para auxiliar cada respiração do paciente. O disparo (início da inspiração) é feito pelo esforço do paciente, e a ciclagem (fim da inspiração) é feita por fluxo. Isso significa que a inspiração termina quando o fluxo inspiratório do paciente diminui até um percentual pré-ajustado do fluxo de pico, tipicamente 25%. Essa característica é fundamental para entender por que o paciente tem controle sobre o tempo inspiratório e o volume corrente.

O volume corrente (VC) no PSV não é um parâmetro fixo; ele é o resultado da pressão de suporte aplicada, da complacência e resistência do sistema respiratório e, principalmente, do esforço inspiratório do paciente. Um esforço mais vigoroso gera um fluxo inspiratório maior e mais prolongado, o que, dentro dos limites da pressão de suporte, resulta em um volume corrente maior. Por outro lado, um paciente com drive ventilatório fraco ou com mecânica pulmonar alterada (ex.: aumento da resistência) terá um VC menor. É por isso que o PSV é considerado um modo que "respeita" o esforço do paciente e é frequentemente usado no desmame da ventilação mecânica.

A alternativa E está correta porque descreve exatamente essa relação de causa e efeito: o aumento do esforço inspiratório do paciente leva a um aumento do volume corrente. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o funcionamento do PSV, como a ciclagem, o fluxo e o tempo de rampa. Vamos analisar cada uma em detalhes.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os modos de ventilação controlada (a volume ou a pressão) e o modo espontâneo PSV. Em modos controlados, o ventilador define o VC ou a pressão e o tempo; no PSV, o paciente tem papel ativo na determinação do VC e do tempo inspiratório. A banca explora exatamente essa diferença, apresentando características de outros modos como se fossem do PSV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a ciclagem no PSV ocorre quando o fluxo inspiratório atinge zero. Isso está incorreto. A ciclagem a fluxo no PSV ocorre quando o fluxo inspiratório cai para um percentual pré-ajustado do fluxo de pico, normalmente 25%, e não a zero. Se a ciclagem ocorresse a zero, o tempo inspiratório seria excessivamente longo, causando desconforto e assincronia. O valor de 25% é o padrão, mas pode ser ajustado (ex.: 10% a 40%) para otimizar o conforto e a sincronia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o fluxo inspiratório é fixo no PSV. Isso é incorreto. No PSV, o fluxo inspiratório é variável e desacelerante. O ventilador fornece uma pressão constante, e o fluxo resultante depende da mecânica respiratória e do esforço do paciente. No início da inspiração, o fluxo é alto e, à medida que os pulmões se enchem, o fluxo diminui progressivamente (curva de fluxo em desaceleração). Um fluxo fixo é característico de modos controlados a volume (VCV), onde o ventilador impõe um fluxo constante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que mudar a ciclagem expiratória de 50% para 20% não muda o valor do volume corrente. Isso é incorreto. A porcentagem de ciclagem (ou sensibilidade expiratória) determina em qual percentual do fluxo de pico a inspiração termina. Ao reduzir a ciclagem de 50% para 20%, o ventilador permite que a inspiração continue por mais tempo, pois o fluxo precisa cair para um valor menor (20% do pico) para que a expiração comece. Isso resulta em um tempo inspiratório maior e, consequentemente, em um volume corrente maior, desde que o paciente mantenha o esforço. Portanto, a mudança na ciclagem afeta diretamente o VC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que um tempo de rampa maior não afeta o tempo inspiratório. Isso é incorreto. O tempo de rampa (ou slope) é o tempo que o ventilador leva para atingir a pressão de suporte alvo. Um tempo de rampa maior significa que a pressão aumenta mais lentamente, o que prolonga o tempo necessário para atingir o pico de pressão e, portanto, aumenta o tempo inspiratório. Um tempo de rampa menor (slope mais íngreme) faz a pressão subir mais rápido, encurtando o tempo inspiratório. O ajuste do slope é importante para o conforto do paciente, especialmente na presença de auto-PEEP.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. No PSV, o volume corrente é diretamente influenciado pelo esforço inspiratório do paciente. Um esforço mais forte gera um fluxo inspiratório maior e mais sustentado, o que, dentro do limite da pressão de suporte, resulta em um volume corrente maior. O ventilador apenas fornece a pressão de suporte; o paciente "decide" quanto volume irá gerar com seu esforço. Essa é a base do conceito de ventilação espontânea com suporte pressórico, que visa reduzir o trabalho respiratório, mas mantém o paciente como protagonista da ventilação.

Gabarito: letra E