Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2023

Pressão Venosa Central e Hipovolemia Relativa na Indução Anestésica

Gabarito: letra D. A queda da pressão venosa central (PVC) de 8 mmHg para 1 mmHg na indução anestésica, que não se eleva após a infusão rápida de 500 mL de soro fisiológico, é o padrão clássico de hipovolemia relativa induzida por vasodilatação. Os agentes anestésicos (como propofol e agentes inalatórios) causam vasodilatação venosa e arterial, aumentando a capacitância do sistema vascular e reduzindo o retorno venoso — por isso a PVC cai e permanece baixa mesmo após a reposição volêmica, pois o volume infundido é "absorvido" pelo espaço vascular dilatado.

A pressão venosa central é a pressão medida na veia cava superior ou no átrio direito, refletindo a pressão de enchimento do ventrículo direito. Ela é determinada por dois fatores principais: o volume intravascular (pré-carga) e a complacência do sistema venoso. Quando a anestesia é induzida, os agentes anestésicos promovem vasodilatação, aumentando a capacitância venosa. Isso significa que, para o mesmo volume de sangue, a pressão dentro do sistema venoso diminui — é como se o reservatório ficasse maior. A queda da PVC de 8 para 1 mmHg reflete exatamente esse fenômeno: o sangue "se espalha" por um leito vascular mais amplo, reduzindo a pressão de enchimento.

A infusão rápida de 500 mL de soro fisiológico é uma prova de volume (ou desafio volêmico). Em um paciente com hipovolemia absoluta (perda real de volume), a infusão de fluido elevaria a PVC, pois o volume infundido preencheria o espaço vascular. No entanto, na hipovolemia relativa por vasodilatação, o volume infundido é rapidamente acomodado pelo leito vascular dilatado, e a PVC permanece baixa. Isso não indica que o paciente não precise de volume — pelo contrário, indica que ele precisa de mais volume para preencher o espaço vascular aumentado, ou que a causa da vasodilatação precisa ser tratada (por exemplo, com vasopressores).

A distinção crucial aqui é entre hipovolemia absoluta (perda de sangue ou fluidos) e hipovolemia relativa (vasodilatação que aumenta a capacidade do sistema vascular). Na hipovolemia absoluta, a PVC é baixa porque há pouco volume; na hipovolemia relativa, a PVC é baixa porque o espaço vascular está aumentado. A resposta à prova de volume ajuda a diferenciar: se a PVC subir após a infusão, há hipovolemia absoluta; se permanecer baixa, há hipovolemia relativa ou a necessidade de mais volume do que o infundido.

A banca explora a confusão entre esses dois conceitos. O candidato pode pensar que a PVC baixa após a infusão indica falência cardíaca (o coração não consegue bombear o volume) ou que a resposta é normal. No entanto, a falência cardíaca direita cursaria com PVC elevada, não baixa, pois o sangue se acumularia no átrio direito. A resposta normal em um paciente euvolêmico seria uma PVC estável ou levemente elevada, não uma queda abrupta. A vasodilatação anestésica é a explicação fisiopatológica mais coerente para o quadro apresentado.

Guarde o critério decisivo: PVC baixa + não responde à prova de volume = hipovolemia relativa por vasodilatação (típica da indução anestésica). É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A resposta não é normal. Em um paciente euvolêmico, a indução anestésica pode causar uma leve queda da PVC, mas não uma queda tão acentuada (de 8 para 1 mmHg) que não se corrige com a infusão de 500 mL. Uma queda dessa magnitude indica um estado de hipovolemia relativa significativa, não uma resposta fisiológica esperada. A alternativa confunde a resposta normal à indução (leve queda) com uma queda acentuada e persistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A depressão miocárdica relativa causaria uma elevação da PVC, não uma queda. Quando o miocárdio está deprimido, o coração não consegue bombear o sangue que chega, e o sangue se acumula no átrio direito, elevando a PVC. A queda da PVC indica que o problema está no retorno venoso (vasodilatação), não na contratilidade cardíaca. A alternativa inverte o achado esperado: depressão miocárdica → PVC alta, não baixa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A constrição venosa aumentaria o retorno venoso e elevaria a PVC, não a manteria baixa. A constrição venosa reduz a capacitância do sistema venoso, "empurrando" o sangue para o coração e aumentando a pressão de enchimento. O quadro descrito (PVC baixa que não responde à infusão) é o oposto: sugere vasodilatação, não constrição. A alternativa inverte o efeito fisiológico da constrição venosa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anestesia produz vasodilatação, configurando hipovolemia relativa. Os agentes anestésicos (propofol, agentes inalatórios, etc.) causam vasodilatação venosa e arterial, aumentando a capacitância do sistema vascular. Isso reduz o retorno venoso e a pressão de enchimento, explicando a queda da PVC de 8 para 1 mmHg. A infusão de 500 mL não eleva a PVC porque o volume é acomodado pelo leito vascular dilatado — o paciente precisa de mais volume ou de vasopressores para reverter a vasodilatação. Esta é a interpretação fisiopatológica mais coerente com o quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A falência cardíaca direita cursaria com PVC elevada, não baixa. Na falência do ventrículo direito, o sangue não é bombeado adequadamente para os pulmões, acumulando-se no átrio direito e elevando a PVC. A alternativa afirma que a PVC "manteve-se inalterada" (em 1 mmHg), mas o quadro mostra uma queda de 8 para 1 mmHg, não uma manutenção. Além disso, a infusão de volume em um paciente com falência cardíaca direita poderia elevar ainda mais a PVC, não mantê-la baixa. A alternativa confunde o achado de PVC baixa com o de PVC alta.

Gabarito: letra D — a anestesia produziu vasodilatação, configurando hipovolemia relativa, o que explica a queda da PVC e sua falta de resposta à infusão de volume.