Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Hemorragia Digestiva Alta: Manejo Inicial e Terapia Farmacológica

Gabarito: letra C. Na hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes de esôfago, a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida, somatostatina) deve ser iniciada imediatamente na suspeita clínica, antes mesmo da confirmação endoscópica, pois reduz a pressão portal e o sangramento ativo. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre transfusão, timing da endoscopia e alvo de hemoglobina.

A hemorragia digestiva alta é definida como sangramento intraluminal proximal ao ligamento de Treitz, envolvendo esôfago, estômago ou duodeno. Sua apresentação clássica inclui hematêmese, melena e, em casos graves, hematoquezia. O manejo inicial segue uma abordagem sistemática — o mnemônico PRAT: Priorizar, Reanimar, Avaliar e Tratar. A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e, se necessário, transfusão de hemocomponentes, antes de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico invasivo.

Na suspeita de HDA varicosa, a terapia farmacológica com vasoativos (terlipressina, octreotida ou somatostatina) deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente no momento da admissão, antes da endoscopia. Essa conduta reduz a pressão portal, diminui o sangramento ativo e facilita o tratamento endoscópico. A endoscopia digestiva alta, por sua vez, é o exame de escolha e deve ser realizada precocemente — nas primeiras 24 horas, ou em até 12 horas em pacientes instáveis — mas nunca antes da estabilização clínica.

A transfusão de hemácias na HDA deve seguir uma estratégia restritiva, com alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. Essa recomendação é particularmente importante na HDA varicosa, pois a transfusão liberal (Hb > 9 g/dL) está associada a aumento da pressão portal, maior risco de ressangramento e piores desfechos. A decisão transfusional deve ser guiada por parâmetros clínicos e hemodinâmicos, e não apenas pelo valor isolado de hemoglobina, especialmente em pacientes com choque.

A distinção central que separa as alternativas é o momento de cada intervenção: a terapia farmacológica é iniciada na suspeita clínica (antes da endoscopia), enquanto a endoscopia exige estabilização prévia, e a transfusão segue alvo restritivo. Guarde essa sequência: suspeita → droga vasoativa → estabilização → endoscopia precoce → terapia endoscópica + manutenção da droga por 3 dias se etiologia confirmada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, na vigência de choque, a taxa de hemoglobina deve guiar a terapia transfusional. Isso está errado: em pacientes com choque hipovolêmico, a hemoglobina inicial pode estar falsamente normal devido à hemoconcentração, não refletindo a real perda sanguínea. A decisão transfusional deve ser guiada por parâmetros clínicos e hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão periférica, diurese), e não pelo valor isolado de hemoglobina. A hemoglobina é útil para monitorar a resposta após a reposição volêmica inicial, mas não para guiar a transfusão no momento do choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe que a endoscopia digestiva alta seja realizada na emergência, antes da estabilização clínica, em quadros de hipotensão e taquicardia. Isso é incorreto e perigoso: a prioridade absoluta é a reanimação e estabilização hemodinâmica antes de qualquer procedimento invasivo. A endoscopia em paciente instável aumenta o risco de complicações (hipotensão, aspiração, parada cardiorrespiratória). A conduta correta é estabilizar o paciente (reposição volêmica, transfusão se necessário) e então realizar a endoscopia precocemente — em até 12 horas nos instáveis, ou 24 horas nos estáveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta: na suspeita de HDA por varizes de esôfago, a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida, somatostatina) deve ser iniciada imediatamente, no momento da suspeita clínica, antes da confirmação endoscópica. Essa conduta reduz a pressão portal, diminui o sangramento ativo e melhora os desfechos. Os medicamentos vasoativos devem ser mantidos por 3 dias se a etiologia varicosa for confirmada na endoscopia. A terlipressina é um análogo da vasopressina com menos efeitos colaterais, e a octreotida é um análogo da somatostatina — ambos eficazes na redução da pressão portal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, pelo risco de ressangramento, deve-se manter a hemoglobina entre 9 e 10 g/dL na HDA varicosa. Isso é incorreto: a transfusão liberal (Hb > 9 g/dL) está associada a piores desfechos e maior risco de ressangramento na HDA varicosa, pois aumenta a pressão portal e retroalimenta o mecanismo do sangramento. O alvo correto é restritivo, mantendo a hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. A transfusão liberal é justamente o que se deve evitar nesses pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os métodos endoscópicos (injeção local de fármaco e método mecânico) possuem eficácia semelhante no tratamento da HDA varicosa. Isso é incorreto: a ligadura elástica (método mecânico) é superior à escleroterapia (injeção de fármaco) no tratamento das varizes esofágicas, com menores taxas de ressangramento, complicações e mortalidade. A escleroterapia endoscópica, inclusive, não é recomendada na profilaxia primária, pois está associada a aumento do risco de sangramento varicoso. A ligadura elástica é o método de escolha.

Gabarito: letra C