Questão de Medicina — Mastologia — Quadrix 2023

Câncer de mama na gestação: conduta no triplo negativo T2N0M0

Gabarito: letra C. Em gestante de 14 semanas com câncer de mama triplo negativo T2N0M0, a melhor conduta é a clipagem do tumor e quimioterapia neoadjuvante, pois o subtipo triplo negativo tem indicação de quimioterapia neoadjuvante independentemente do estádio (II ou III), e a clipagem permite localizar o leito tumoral para a cirurgia posterior. A quimioterapia pode ser realizada no segundo trimestre da gestação, sendo o parto adiado para após o término do tratamento, se possível. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de tratamento do câncer de mama, que priorizam o controle sistêmico da doença antes da cirurgia em tumores triplo-negativos.

O câncer de mama é a neoplasia mais comum em mulheres, e sua associação com a gestação exige uma abordagem multidisciplinar que equilibre o tratamento materno e a segurança fetal. No caso apresentado, a paciente tem 35 anos, está no segundo trimestre (14 semanas) e apresenta tumor T2N0M0 — ou seja, tumor >2 cm e ≤5 cm, sem linfonodos comprometidos e sem metástases à distância. O subtipo triplo negativo (RE-, RP-, HER2-) é conhecido por seu comportamento agressivo e maior risco de recidiva precoce, o que justifica a indicação de quimioterapia sistêmica mesmo em estádios iniciais.

A conduta padrão para tumores triplo-negativos, conforme as diretrizes atuais, é a quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia), independentemente do tamanho do tumor, desde que haja indicação de tratamento sistêmico. Isso porque esses tumores respondem bem à quimioterapia, e a resposta patológica completa (pCR) está associada a melhor prognóstico. A clipagem do tumor (colocação de clipe metálico no leito tumoral) é essencial para guiar a cirurgia posterior, especialmente se houver resposta clínica completa, permitindo a localização precisa do sítio original do tumor.

Na gestação, a quimioterapia pode ser administrada com segurança a partir do segundo trimestre, pois o primeiro trimestre é o período de organogênese e maior risco de teratogenicidade. Esquemas como FAC (5-fluorouracil, doxorrubicina, ciclofosfamida) ou AC-T (doxorrubicina, ciclofosfamida seguido de paclitaxel) são considerados aceitáveis. A radioterapia, por sua vez, é contraindicada durante a gestação, e a cirurgia pode ser realizada em qualquer trimestre, mas a preferência é adiar para após o parto, se o tratamento sistêmico for necessário.

A alternativa correta (C) reflete exatamente essa estratégia: clipagem + quimioterapia neoadjuvante. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de técnica, como o uso de azul patente (contraindicado na gestação) ou a interrupção da gravidez (não indicada, pois o tratamento pode ser realizado com segurança).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela com azul patente é contraindicada na gestação. O azul patente (corante azul) pode causar reações alérgicas graves e tem potencial de atravessar a placenta, com risco fetal desconhecido. Na gestação, a técnica de linfonodo sentinela deve ser realizada preferencialmente com tecnécio-99m (radiofármaco), que tem baixa dose de radiação e é considerado seguro. Além disso, a mastectomia não é a primeira escolha em tumor T2N0M0, pois a cirurgia conservadora é possível, e a quimioterapia neoadjuvante é preferível no triplo negativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia conservadora com biópsia de linfonodo sentinela com tecnécio é uma opção válida em estádios iniciais, mas não é a melhor conduta neste caso, pois o tumor é triplo negativo e a quimioterapia neoadjuvante está indicada antes da cirurgia. A cirurgia conservadora poderia ser realizada após a neoadjuvância, mas a conduta imediata deve ser sistêmica. Além disso, a clipagem do tumor é necessária para guiar a cirurgia posterior, o que não está contemplado nesta alternativa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A clipagem do tumor e quimioterapia neoadjuvante é a conduta correta. O tumor é triplo negativo, e as diretrizes recomendam quimioterapia neoadjuvante para esse subtipo, independentemente do estádio (II ou III). A clipagem permite localizar o leito tumoral após a resposta à quimioterapia, facilitando a cirurgia conservadora posterior. Na gestação, a quimioterapia pode ser realizada no segundo trimestre, e o parto pode ser adiado até a conclusão do tratamento, se possível. Essa abordagem otimiza o controle sistêmico e preserva a fertilidade e a gestação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A interrupção da gravidez para melhor prognóstico materno não é indicada neste caso. O câncer de mama na gestação pode ser tratado com segurança, e a interrupção não melhora o prognóstico materno. A decisão de interromper a gestação é complexa e envolve aspectos éticos, legais e emocionais, mas não é a conduta padrão para tumores operáveis ou com indicação de quimioterapia neoadjuvante. A paciente pode receber tratamento adequado mantendo a gestação, com acompanhamento multidisciplinar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela com tecnécio é uma opção cirúrgica, mas não é a melhor conduta neste caso, pois a quimioterapia neoadjuvante está indicada antes da cirurgia para tumores triplo-negativos. A mastectomia poderia ser realizada após a neoadjuvância, se necessário, mas a conduta imediata deve ser sistêmica. Além disso, a clipagem do tumor é importante para guiar a cirurgia, e a mastectomia não é a primeira escolha em tumor T2N0M0, pois a cirurgia conservadora é possível.

Gabarito: letra C