GabaritoC — carcinoma inflamatório
Gabarito: letra C. O carcinoma inflamatório é uma contraindicação à pesquisa do linfonodo sentinela, pois se trata de um tumor com comprometimento cutâneo extenso (T4d), no qual a drenagem linfática está comprometida, tornando o procedimento tecnicamente inviável e com alta taxa de falso-negativo. As demais alternativas (tumor no prolongamento axilar, cirurgias axilares prévias, mamoplastia prévia e quimioterapia neoadjuvante) não são contraindicações absolutas, sendo algumas até indicações formais do método.
A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que identifica e remove o primeiro linfonodo da cadeia de drenagem linfática do tumor mamário. Sua finalidade é predizer o estado da axila sem a necessidade de esvaziamento axilar completo, evitando a morbidade associada a essa cirurgia mais extensa, como linfedema, seroma, alterações de sensibilidade e dor crônica. O método é indicado para tumores T1 e T2 com axila clinicamente negativa, tanto em cirurgias conservadoras quanto em mastectomias.
A contraindicação absoluta à BLS é a presença de metástases axilares palpáveis ou confirmadas por citologia/histologia, pois nesses casos o esvaziamento axilar já está indicado. Já as contraindicações relativas incluem doença multifocal na mama, cirurgias mamárias ou axilares anteriores de grande porte e radioterapia mamária ou axilar prévia. O carcinoma inflamatório, por sua vez, é uma contraindicação específica, pois o comprometimento extenso da pele (T4d) compromete a drenagem linfática e a identificação do linfonodo sentinela, além de ser uma apresentação agressiva que exige tratamento sistêmico neoadjuvante antes de qualquer abordagem cirúrgica.
A quimioterapia neoadjuvante, ao contrário do que se possa pensar, não contraindica a BLS. Em pacientes com linfonodos clinicamente negativos (cN0), a BLS pode ser realizada após a quimioterapia, com taxas de falso-negativo semelhantes às da cirurgia inicial. Em pacientes com linfonodos inicialmente positivos (cN1/cN2) que convertem para ycN0 após o tratamento, a BLS também é recomendada, sendo o esvaziamento axilar reservado para os casos com linfonodo sentinela positivo (ypN1sn).
A distinção crucial é entre contraindicação absoluta, contraindicação relativa e indicação formal. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode confundir situações que são apenas relativas (cirurgias prévias, mamoplastia) ou até mesmo indicações (quimioterapia neoadjuvante) com contraindicações verdadeiras. O carcinoma inflamatório, por ser uma contraindicação absoluta e específica, é a resposta correta.
Tumor no prolongamento axilar não é contraindicação à BLS. Na verdade, a presença de tumor nessa localização pode até facilitar a identificação do linfonodo sentinela, pois a drenagem linfática é mais direta. A contraindicação absoluta seria a presença de metástases axilares palpáveis ou confirmadas, não a localização do tumor primário.
Cirurgias axilares prévias são consideradas contraindicação relativa, não absoluta. Isso porque a manipulação prévia da axila pode alterar a drenagem linfática, dificultando a identificação do linfonodo sentinela e aumentando a taxa de falso-negativo. No entanto, o procedimento ainda pode ser tentado, especialmente com técnicas de duplo traçador (radioativo + corante). Portanto, não é uma contraindicação absoluta como o carcinoma inflamatório.
O carcinoma inflamatório é uma contraindicação à pesquisa do linfonodo sentinela. Trata-se de um tumor T4d, com comprometimento extenso da pele da mama, que compromete a drenagem linfática e impede a identificação adequada do linfonodo sentinela. Além disso, é uma apresentação agressiva que exige quimioterapia neoadjuvante como primeira abordagem, e a cirurgia, quando indicada, é a mastectomia total, não a cirurgia conservadora. A BLS nesses casos teria alta taxa de falso-negativo e não traria benefício prognóstico.
Mamoplastia prévia (cirurgia estética de aumento ou redução mamária) não é contraindicação à BLS. Embora possa alterar a anatomia e a drenagem linfática da mama, o procedimento ainda é viável, sendo considerado apenas uma contraindicação relativa em casos de cirurgias mamárias anteriores de grande porte. Não se compara à contraindicação absoluta do carcinoma inflamatório.
Quimioterapia neoadjuvante não é contraindicação, mas sim uma indicação para a BLS em determinados contextos. Em pacientes com linfonodos clinicamente negativos (cN0), a BLS pode ser realizada após a quimioterapia, com taxas de falso-negativo semelhantes às da cirurgia inicial. Em pacientes com linfonodos inicialmente positivos (cN1/cN2) que convertem para ycN0, a BLS é recomendada para avaliar a resposta ao tratamento. Portanto, a quimioterapia neoadjuvante não contraindica o procedimento.
A banca explora a confusão entre contraindicação absoluta, relativa e indicação. O candidato pode achar que cirurgias prévias ou quimioterapia neoadjuvante são contraindicações, mas são apenas relativas ou até indicações. O carcinoma inflamatório é a única contraindicação absoluta e específica entre as alternativas.
Para memorizar as contraindicações da BLS, lembre-se: absoluta = metástase axilar palpável/confirmada e carcinoma inflamatório; relativa = cirurgia/radioterapia prévia de grande porte, doença multifocal; indicação = quimioterapia neoadjuvante com conversão para ycN0. Essa hierarquia é o que separa as alternativas.
Gabarito: letra C
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