Questão de Medicina — Mastologia — Quadrix 2023

Câncer de mama inflamatório e estadiamento TNM

Gabarito: letra C (T4d N0 MX). O quadro descrito — aumento global da mama, pele espessada com edema e hiperemia, sem nódulos, e biópsia de pele mostrando carcinoma com invasão de linfáticos subdérmicos — é a apresentação clássica do carcinoma inflamatório da mama, que no TNM corresponde a T4d. Como não há linfonodos palpáveis, o N é N0; e como não há avaliação de metástases a distância (não foram feitos exames de estadiamento), o M é MX (não avaliado). A alternativa C é a única que combina corretamente esses três componentes.

O estadiamento pelo sistema TNM é a ferramenta universal para descrever a extensão anatômica do câncer e orientar tratamento e prognóstico. Ele se divide em três componentes: T (tumor primário), N (linfonodos regionais) e M (metástases a distância). No caso do câncer de mama, a categoria T4 é reservada para tumores que invadem diretamente a parede torácica ou a pele, e se subdivide em T4a, T4b, T4c e T4d. O T4d é específico para o carcinoma inflamatório, definido pela presença de edema difuso e eritema da pele (peau d'orange), geralmente sem massa tumoral palpável subjacente. A confirmação histológica de invasão de linfáticos dérmicos é o achado que fecha o diagnóstico.

A categoria N avalia o comprometimento linfonodal regional. No caso, a paciente apresenta "axila sem linfonodos palpáveis", o que clinicamente corresponde a N0 (ausência de metástase em linfonodos regionais). É importante notar que, mesmo que houvesse linfonodos suspeitos, a classificação N seria baseada no exame clínico e/ou anatomopatológico, mas aqui não há evidência de acometimento.

A categoria M avalia a presença de metástases a distância. M0 significa ausência comprovada de metástases; M1 significa presença comprovada; e MX significa que a presença de metástases não foi avaliada. No enunciado, não há informação sobre exames de estadiamento (como cintilografia óssea, tomografia, etc.), portanto o correto é classificar como MX — não se pode afirmar M0 nem M1 sem essa avaliação. Essa é uma pegadinha clássica: muitos candidatos assumem que, por não haver sintomas, o M é M0, mas o TNM exige que a ausência de metástases seja comprovada por exames.

A distinção entre M0 e MX é crucial: M0 é um dado clínico-radiológico negativo, enquanto MX é a ausência de informação. Na prática, o estadiamento definitivo só é completo após a investigação de metástases, e o uso de MX é comum em registros iniciais. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas com M1 (metástase presente) ou M0 (ausente) sem que o enunciado forneça dados para tal.

Outra pegadinha é a confusão entre T4b e T4d. T4b é definido como ulceração da pele, nódulos satélites ou edema (incluindo peau d'orange) limitado à pele, mas sem os critérios de carcinoma inflamatório. Já T4d é o carcinoma inflamatório propriamente dito, que exige edema e eritema difusos, geralmente sem massa subjacente, e confirmação histológica de invasão linfática dérmica. O quadro da paciente — aumento global, edema difuso, hiperemia, sem nódulos, com biópsia de pele positiva — preenche exatamente os critérios de T4d, não T4b.

Guarde essa tríade: T4d (carcinoma inflamatório) + N0 (sem linfonodos) + MX (metástases não avaliadas). É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

T0 N0 MX — O T0 significa "sem evidência de tumor primário", o que não se aplica aqui, pois há carcinoma confirmado por biópsia de pele. O carcinoma inflamatório é classificado como T4d, não T0. O N0 e o MX estão corretos, mas o T está errado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

T4b N0 M1 — O T4b é um erro: o quadro é de carcinoma inflamatório, que é T4d, não T4b. Além disso, o M1 é incorreto, pois não há evidência de metástases a distância no enunciado; o correto seria MX, já que não foi realizada investigação metastática. O N0 está correto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

T4d N0 MX — Esta é a combinação correta: T4d (carcinoma inflamatório, confirmado por biópsia de pele com invasão linfática), N0 (sem linfonodos palpáveis) e MX (metástases não avaliadas, pois não há exames de estadiamento no enunciado).

Alternativa D — ❌ Incorreta

TX N0 M1 — O TX significa "tumor primário não avaliável", o que não é o caso, pois há diagnóstico histológico de carcinoma. O correto é T4d. Além disso, o M1 é incorreto, pois não há evidência de metástases; o correto é MX. O N0 está correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

T4d N0 M1 — O T4d e o N0 estão corretos, mas o M1 é o erro: não há metástases a distância descritas, e a ausência de investigação metastática implica MX, não M1. A banca troca MX por M1 para confundir o candidato que assume metástase sem comprovação.

Gabarito: letra C