Questão de Medicina — Mastologia — Quadrix 2023

Mastalgia cíclica: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. A paciente apresenta mastalgia cíclica — dor mamária que se inicia na fase lútea (dias antes da menstruação) e melhora com o início do fluxo — com exames físico e de imagem normais. Nesse cenário, a conduta de primeira linha é a orientação verbal e a tranquilização, pois a maioria das mulheres responde bem a essa abordagem, conforme a literatura médica sobre o tema.

A mastalgia (dor mamária) é uma queixa extremamente comum na prática do mastologista, afetando cerca de 70% das mulheres em algum momento da vida. Ela pode ser classificada em dois grandes grupos: a mastalgia cíclica (verdadeira) e a mastalgia não cíclica. A forma cíclica é a mais frequente e está diretamente relacionada ao ciclo menstrual: a dor surge na fase lútea (após a ovulação), intensifica-se nos dias que antecedem a menstruação e regride com a chegada do fluxo. A fisiopatologia exata não é totalmente compreendida, mas envolve a influência hormonal — progesterona, prolactina e a razão entre ácidos graxos parecem desempenhar papel relevante. A dor costuma ser bilateral, difusa, acometendo principalmente os quadrantes superolaterais, e o exame físico pode revelar espessamentos difusos, sem nódulos definidos.

O ponto central do manejo é que, na grande maioria dos casos, a mastalgia cíclica é uma condição benigna e autolimitada. Quando a paciente tem exames de imagem e físico normais, o primeiro passo — e muitas vezes o único necessário — é a tranquilização e a orientação. Explicar que a dor é de causa hormonal, que não há sinais de malignidade e que a queixa tende a melhorar com o tempo é suficiente para a maioria das mulheres. Medidas simples, como o uso de sutiã com bom suporte, inclusive durante a noite, também ajudam a aliviar o desconforto.

Apenas quando a dor é intensa, persistente (por mais de 3 meses) e interfere significativamente nas atividades diárias é que se considera o tratamento medicamentoso. As opções com eficácia comprovada incluem o danazol (antigonadotrófico), o tamoxifeno (modulador seletivo do receptor de estrogênio), a bromocriptina (antagonista da prolactina) e, em alguns casos, progestágenos ou ISRSs. No entanto, essas medicações têm efeitos colaterais relevantes e não devem ser a primeira escolha. É importante destacar que não há evidência científica que sustente o uso de vitamina E, ácido gama-linoleico (óleo de prímula), restrição de cafeína ou progesterona tópica para o tratamento da mastalgia — essas opções são frequentemente citadas, mas os estudos não demonstraram benefício consistente.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é evidência comprovada do que é crença popular ou prática sem respaldo científico. A banca explora exatamente isso: o candidato que conhece os tratamentos "famosos" para mastalgia (vitamina E, óleo de prímula, evitar cafeína) pode ser levado a escolher uma dessas alternativas, quando a conduta correta, baseada na melhor evidência, é a mais simples: tranquilizar e orientar a paciente. Guarde este princípio: mastalgia cíclica com exames normais = conduta conservadora e orientação; só em casos refratários e intensos parte-se para a terapia medicamentosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vitamina E, na dose de 400 UI ao dia, é uma opção historicamente citada para mastalgia, mas não há evidência científica robusta que comprove sua eficácia. A literatura atual não recomenda o uso de vitaminas para o tratamento da dor mamária cíclica, pois os estudos não demonstraram benefício consistente em relação ao placebo. A conduta correta não envolve suplementação vitamínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido gama-linoleico (GLA), presente no óleo de prímula, foi estudado como tratamento para mastalgia. Embora estudos mais antigos sugerissem algum benefício, uma metanálise com ensaios clínicos mais recentes não demonstrou eficácia superior ao placebo. Portanto, não é uma conduta recomendada como primeira linha, e a literatura atual não a sustenta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A restrição de cafeína é uma recomendação popular, mas não há evidência de que a ingestão de cafeína tenha qualquer impacto no desenvolvimento da mastalgia. Estudos não confirmaram essa associação, e a orientação de reduzir o consumo de cafeína não é uma conduta baseada em evidência para o tratamento da dor mamária cíclica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O gel de progesterona tópica é uma opção que já foi estudada, mas não há evidência consistente de benefício para o tratamento da mastalgia. A manipulação hormonal, em vez da concentração de estrogênio, parece influenciar a ocorrência da dor, mas a aplicação tópica de progesterona não demonstrou eficácia comprovada. Além disso, o uso de progesterona e outros hormônios não é recomendado por falta de evidência de benefício.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A orientação verbal tranquilizando a paciente é a conduta de primeira linha para mastalgia cíclica com exames normais. A literatura é clara: a maioria das mulheres com mastalgia responde bem à tranquilização, e a explicação de que a dor é de causa hormonal e benigna é suficiente para a maioria dos casos. Essa abordagem conservadora é o padrão-ouro inicial, reservando-se o tratamento medicamentoso para os casos de dor intensa e refratária.

Gabarito: letra E