Questão de Medicina — Mastologia — Quadrix 2023

Tumor filoides: diagnóstico diferencial de nódulo mamário de crescimento rápido

Gabarito: letra B. O quadro clínico — nódulos de crescimento rápido, móveis, fibroelásticos e indolores, em mulher de 40 anos, sem antecedentes familiares — é a apresentação clássica do tumor filoides, neoplasia fibroepitelial que se distingue do fibroadenoma justamente pelo crescimento acelerado e pelo tamanho frequentemente maior. A principal hipótese diagnóstica, portanto, é o tumor filoides, e a confirmação exige estudo histopatológico (biópsia), pois o exame físico e a imagem não são suficientes para diferenciá-lo com segurança de outras lesões.

O tumor filoides é uma neoplasia mamária rara, responsável por menos de 1% de todos os tumores de mama, e pertence ao grupo das lesões fibroepiteliais, assim como o fibroadenoma. A diferença crucial está no estroma: enquanto o fibroadenoma tem estroma celular benigno e crescimento lento, o tumor filoides apresenta estroma hipercelular, com potencial de recorrência local e, em uma minoria dos casos, capacidade de metastatizar. O nome "filoides" deriva do grego phyllon (folha), pois ao corte o tumor exibe projeções em forma de folhas. Clinicamente, costuma se apresentar como nódulo indolor, bem circunscrito, móvel, de consistência fibroelástica, e o crescimento rápido — muitas vezes atingindo grandes dimensões em poucas semanas ou meses — é o sinal de alerta que o diferencia do fibroadenoma. A faixa etária típica é dos 40 aos 50 anos, o que coincide com o caso da paciente. O tratamento é a excisão cirúrgica com margens amplas, pois a recidiva local é frequente se a ressecção for incompleta.

O diagnóstico diferencial das lesões fibroepiteliais mamárias é um ponto central na mastologia. O fibroadenoma, a lesão sólida benigna mais comum da mama, ocorre sobretudo na 3ª década de vida, tem crescimento lento e raramente ultrapassa 3 cm. O tumor filoides, por sua vez, é mais comum em mulheres na perimenopausa, cresce rapidamente e tende a ser maior. A distinção clínica é difícil, e mesmo a mamografia e a ultrassonografia mostram achados sobreponíveis; a biópsia por agulha grossa (core biopsy) é o método que permite a avaliação do estroma e a diferenciação. É importante lembrar que, na paciente de 40 anos, a recomendação é a confirmação histológica de qualquer nódulo sólido antes de decidir a conduta, conforme as diretrizes de rastreamento e diagnóstico.

A banca explora aqui a associação entre o crescimento rápido e a suspeita de malignidade. O candidato pode ser tentado a escolher um carcinoma (como o medular) ou um sarcoma, mas o exame físico — nódulo móvel, fibroelástico, indolor, sem fixação a planos profundos — fala a favor de uma lesão fibroepitelial. O carcinoma medular, por exemplo, é um subtipo de câncer de mama que costuma ser bem circunscrito, mas geralmente é mais firme e pode apresentar outros sinais como retração cutânea. O sarcoma mamário é extremamente raro e costuma se apresentar como massa de crescimento rápido, porém com consistência mais endurecida e maior tendência a ulceração. O hamartoma é uma lesão benigna composta por tecido mamário normal desorganizado, geralmente assintomática e de crescimento lento. O adenoma, por sua vez, é uma neoplasia epitelial benigna rara, mais comum em mulheres jovens, e não costuma ter crescimento rápido.

Guarde a tríade que aponta para o tumor filoides: crescimento rápido + consistência fibroelástica + faixa etária perimenopausa. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais, todas com apresentações clínicas distintas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hamartoma é uma lesão benigna composta por tecido mamário normal (estroma, ductos e lobos) desorganizado, geralmente assintomática, de crescimento lento e descoberta incidentalmente em exames de imagem. Não se apresenta com crescimento rápido, característica central do caso descrito. A consistência fibroelástica e a mobilidade podem estar presentes, mas a evolução clínica é o ponto que afasta essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tumor filoides é a neoplasia fibroepitelial que classicamente se apresenta com nódulo de crescimento rápido, móvel, fibroelástico e indolor, em mulheres na faixa dos 40 a 50 anos. O crescimento acelerado é o achado que mais o distingue do fibroadenoma, e a ausência de fixação a planos profundos explica a mobilidade. A confirmação diagnóstica é histopatológica, mas a hipótese clínica principal é exatamente esta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adenoma mamário é uma neoplasia epitelial benigna rara, mais comum em mulheres jovens (20 a 30 anos), geralmente pequeno, de crescimento lento e assintomático. Não se encaixa no perfil da paciente de 40 anos com nódulos de crescimento rápido. A consistência e a mobilidade podem ser semelhantes, mas a evolução clínica e a faixa etária afastam essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma medular é um subtipo de carcinoma invasor da mama, que pode apresentar-se como massa bem circunscrita e de consistência relativamente mole, o que pode confundir. No entanto, é uma neoplasia maligna que costuma ter crescimento mais lento e, frequentemente, está associada a outros sinais como retração cutânea ou alterações do mamilo. Além disso, a paciente não tem fatores de risco e o exame físico mostra lesão móvel e fibroelástica, mais compatível com lesão fibroepitelial. A hipótese de malignidade deve ser considerada, mas não é a principal diante do quadro descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sarcoma mamário é uma neoplasia maligna extremamente rara, originada do estroma, que pode crescer rapidamente. No entanto, costuma apresentar consistência endurecida, maior tendência a ulceração e fixação a planos profundos, diferente do nódulo móvel e fibroelástico descrito. A ausência de sinais de invasão local e a apresentação clínica típica de lesão fibroepitelial tornam o sarcoma uma hipótese pouco provável como diagnóstico principal.

Gabarito: letra B