Questão de Medicina — Nefrologia — Quadrix 2023

Glomerulonefrite pós-infecciosa estafilocócica

Gabarito: letra C. A afirmativa incorreta é a que afirma que os depósitos imunes glomerulares usualmente demonstram presença de IgA. Na glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI) e na glomerulonefrite relacionada à infecção por estafilococos, a imunofluorescência mostra deposição granular de IgG e C3 (e, ocasionalmente, IgM) — não IgA. A deposição mesangial de IgA é a marca da nefropatia por IgA (doença de Berger), que é uma glomerulopatia primária, não pós-infecciosa. As demais alternativas (A, B, D e E) estão corretas e descrevem características reais dessa entidade.

A glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI) é uma forma clássica de glomerulonefrite aguda, que ocorre classicamente 1 a 4 semanas após uma faringite ou infecção de pele por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Historicamente, era uma doença de crianças, com evolução benigna. Porém, o espectro foi ampliado: hoje se reconhece a glomerulonefrite relacionada à infecção (GNRI), que acomete também idosos e imunocomprometidos e está associada a diferentes bactérias, sobretudo estafilococos. A diferença crucial é que, na variante estafilocócica, a infecção ainda está ativa no momento da glomerulonefrite (não é pós-infecciosa no sentido estrito), e o prognóstico é desfavorável.

O mecanismo é imunomediado: há formação de imunocomplexos circulantes ou in situ, com ativação da via alternativa do complemento, refletida por níveis baixos de C3. A biópsia renal revela hipercelularidade glomerular difusa e infiltração de leucócitos polimorfonucleares (PMN), monócitos ou macrófagos na microscopia óptica. A imunofluorescência mostra a deposição granular de IgG, C3 e, em determinadas ocasiões, imunoglobulina M (IgM). Na microscopia eletrônica, podem-se observar depósitos subepiteliais característicos abobadados ao longo da membrana basal glomerular (MBG).

A alternativa C é a pegadinha clássica: ela troca o padrão de imunofluorescência da GNPI (IgG e C3) pelo da nefropatia por IgA (doença de Berger), que é a glomerulopatia primária mais comum e se caracteriza por deposição mesangial de IgA. A banca explora exatamente essa confusão entre duas entidades que podem cursar com hematúria e proteinúria, mas têm padrões imuno-histoquímicos distintos.

Guarde a fronteira entre GNPI e nefropatia por IgA: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A GNPI tem depósitos de IgG e C3 (padrão "full house" não é típico), enquanto a nefropatia por IgA tem depósitos mesangiais de IgA. Essa distinção é o critério decisivo para resolver a questão.

Alternativa A — ✅ Correta

A afirmativa está correta. A glomerulonefrite relacionada à infecção por estafilococos ocorre quando a infecção ainda está ativa, com circulação prolongada de antígenos e infecção persistente, o que aumenta a probabilidade de inflamação renal. O texto de apoio confirma: "Diferentemente da GNPE clássica, a variante ocorre quando a infecção ainda está ativa e apresenta prognóstico desfavorável." A persistência do antígeno estimula a formação contínua de imunocomplexos, perpetuando o dano glomerular.

Alternativa B — ✅ Correta

A afirmativa está correta. A glomerulonefrite relacionada à infecção por estafilococos está mais relacionada ao S. aureus meticilino-sensível (MSSA) do que ao meticilino-resistente (MRSA). Embora o MRSA seja um patógeno importante em infecções hospitalares, a associação com GNRI é mais frequente com cepas sensíveis à meticilina, especialmente em infecções comunitárias. O texto de apoio menciona que a GNRI está associada a diferentes bactérias, sobretudo estafilococos, sem especificar a resistência, mas a literatura médica aponta o MSSA como o principal agente.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A afirmativa está incorreta. Na glomerulonefrite pós-infecciosa e na relacionada à infecção por estafilococos, os depósitos imunes glomerulares usualmente demonstram presença de IgG e C3, não IgA. O texto de apoio é claro: "A imunofluorescência mostra a deposição granular de IgG, C3 e, em determinadas ocasiões, imunoglobulina M (IgM)." A deposição mesangial de IgA é característica da nefropatia por IgA (doença de Berger), uma glomerulopatia primária, não pós-infecciosa. A banca troca o padrão de imunofluorescência de uma entidade pela outra, explorando a confusão entre GNPI e nefropatia por IgA.

Alternativa D — ✅ Correta

A afirmativa está correta. A glomerulonefrite relacionada à infecção pode se manifestar após infecções em diversos sítios, incluindo coração (endocardite), pele, pulmão, osso, abscessos viscerais e infecção urinária. O texto de apoio menciona que a GNRI está associada a diferentes bactérias, sobretudo estafilococos, e que a infecção pode estar ativa em vários locais. A endocardite infecciosa é uma causa clássica de GNRI, assim como infecções de pele e partes moles, pneumonia, osteomielite e abscessos.

Alternativa E — ✅ Correta

A afirmativa está correta. O principal agente correlacionado à glomerulonefrite relacionada à infecção é o S. aureus, sendo menos frequente o S. coagulase negativo. O texto de apoio confirma: "está associada a diferentes bactérias, sobretudo a estafilococos." O S. aureus é o estafilococo mais virulento e o mais frequentemente implicado na GNRI, enquanto o S. coagulase negativo (como S. epidermidis) é menos comum, geralmente associado a infecções relacionadas a dispositivos.

Gabarito: letra C — a única afirmativa incorreta é a que menciona IgA nos depósitos imunes da glomerulonefrite pós-infecciosa estafilocócica.