Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

CPAP em Recém-Nascidos Prematuros: Indicações, Falhas e Complicações

Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve critérios clássicos de falha do CPAP em prematuros: apneias recorrentes, acidose respiratória e necessidade de parâmetros elevados na ventilação não invasiva para manter a saturação adequada. Esses sinais indicam que o suporte não está sendo suficiente e que pode ser necessário escalonar para ventilação invasiva.

O CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) é uma modalidade de ventilação não invasiva amplamente utilizada em prematuros com desconforto respiratório, principalmente na síndrome do desconforto respiratório (SDR) do recém-nascido. Ele funciona mantendo uma pressão positiva constante nas vias aéreas, o que ajuda a recrutar alvéolos colapsados, melhorar a capacidade residual funcional e reduzir o trabalho respiratório. Essa pressão contínua também previne atelectasias, que são um dos principais problemas em pulmões imaturos com deficiência de surfactante.

A falha do CPAP é definida quando o paciente não consegue manter uma oxigenação e ventilação adequadas apesar do suporte. Os critérios de falha incluem: apneias recorrentes que não respondem ao estímulo, acidose respiratória (pH < 7,20-7,25 com PaCO2 elevada), necessidade de FiO2 alta (geralmente > 0,4-0,6) para manter a saturação alvo, e desconforto respiratório persistente. Quando esses critérios estão presentes, a equipe deve considerar a intubação traqueal e a ventilação mecânica invasiva.

É importante distinguir a falha do CPAP da falha da ventilação não invasiva em geral. Na falha da VNI, observamos piora gasométrica, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência e inabilidade de proteger vias aéreas. No CPAP neonatal, os critérios específicos incluem apneias que exigem intervenção, acidose respiratória progressiva e necessidade de parâmetros elevados para manter a saturação alvo. Esses critérios são bem estabelecidos na literatura e na prática clínica.

A banca explora a confusão entre os critérios de falha do CPAP e as complicações do seu uso. Enquanto a falha indica a necessidade de escalonar o suporte, as complicações como pneumotórax e lesão nasal são efeitos adversos que devem ser monitorados e prevenidos. O posicionamento incorreto da pronga pode causar pressão excessiva na pele ou no septo nasal, levando a necrose ou deformidade, mas isso não é um critério de falha do CPAP, e sim uma complicação do seu uso.

Guarde a fronteira entre critérios de falha e complicações do CPAP: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta descreve critérios de falha, enquanto as incorretas misturam complicações, contraindicações e técnicas alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os critérios de falha do CPAP em prematuros. Apneias consecutivas, acidose respiratória e necessidade de altos parâmetros na ventilação não invasiva para manter a saturação adequada são sinais de que o suporte não está sendo eficaz. Esses critérios indicam a necessidade de escalonar para ventilação invasiva, como intubação traqueal. A falha do CPAP é definida quando o paciente não consegue manter oxigenação e ventilação adequadas apesar do suporte, e esses sinais são clássicos na literatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o CPAP pode ajudar a evitar atelectasias, o que é verdadeiro, mas nega que o pneumotórax seja uma complicação relacionada ao seu uso. Isso é incorreto: o pneumotórax é uma complicação conhecida do CPAP, especialmente em prematuros com pulmões imaturos. O CPAP mantém uma pressão positiva contínua que pode levar a barotrauma, resultando em pneumotórax. Portanto, a afirmação de que o pneumotórax não é uma complicação é falsa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve um recém-nascido de 27 semanas com respiração espontânea e FC > 100 bpm, mas com desconforto respiratório, e afirma que é necessário realizar intubação traqueal e que o CPAP está contraindicado. Isso é incorreto: em prematuros com respiração espontânea e FC > 100 bpm, o CPAP é uma opção válida para suporte respiratório, especialmente na síndrome do desconforto respiratório. A intubação traqueal é indicada apenas se houver falha da ventilação não invasiva ou se o paciente não mantiver FC > 100 bpm. Portanto, a contraindicação do CPAP e a necessidade de intubação imediata estão erradas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a administração seletiva precoce de surfactante por meio de um cateter fino (LISA/MIST) é uma alternativa à intubação traqueal em prematuros em CPAP nasal, e que esse procedimento já possui critérios bem definidos de indicação e uma melhor técnica para ser executado. Embora a LISA/MIST seja uma técnica promissora e utilizada em alguns centros, ela ainda não possui critérios bem definidos e uma técnica padronizada universalmente. A literatura mostra que a técnica é promissora, mas ainda há variações na sua execução e indicação. Portanto, a afirmação de que já possui critérios bem definidos é prematura.

Alternativa E — ✅ Correta

A alternativa afirma que o posicionamento incorreto da pronga pode causar pressão excessiva na pele ou no septo nasal. Isso é verdadeiro: a pronga nasal é uma interface comum no CPAP neonatal, e seu posicionamento inadequado pode levar a lesões de pele, necrose do septo nasal e deformidades. Portanto, a afirmação está correta, mas não é o gabarito porque a questão pede a alternativa correta sobre o uso do CPAP em prematuros, e a alternativa A descreve critérios de falha, que é o tema central da questão.

Gabarito: letra A