Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2023

Hipertensão intracraniana: sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular

Gabarito: letra C. O mitoxantrone é um agente antineoplásico (quimioterápico) da classe das antracenodionas, sem qualquer papel no manejo da hipertensão intracraniana — não reduz a taxa metabólica cerebral, não promove sedação, analgesia ou bloqueio neuromuscular. As demais alternativas (fentanil, midazolam, propofol e rocurônio) são fármacos utilizados na abordagem inicial da PIC elevada, pois reduzem o metabolismo cerebral e/ou evitam manobras que elevam a pressão intracraniana, como o mecanismo de Valsalva.

O tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) baseia-se em uma tríade de objetivos: reduzir o volume intracraniano (por meio de agentes osmóticos, como manitol e solução salina hipertônica), reduzir o metabolismo cerebral (com sedativos e, em casos refratários, coma barbitúrico) e evitar fatores que elevem a PIC, como dor, agitação, tosse e o mecanismo de Valsalva. Nesse contexto, a sedação e a analgesia são ferramentas essenciais: fármacos como propofol, midazolam e fentanil diminuem a demanda metabólica cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral e o volume sanguíneo cerebral, contribuindo para a redução da PIC. O bloqueio neuromuscular, com rocurônio, é utilizado para facilitar a ventilação mecânica e abolir a tosse e o esforço respiratório, que também elevam a PIC.

O mecanismo de Valsalva, que consiste em uma expiração forçada contra a glote fechada, aumenta a pressão intratorácica e, consequentemente, a pressão intracraniana, por dificultar o retorno venoso cerebral. Por isso, o controle da dor, da agitação e da tosse é fundamental no paciente neurocrítico. A sedação profunda com propofol (RASS -5) é uma medida de primeira linha para o controle da PIC refratária, conforme mencionado no material de apoio. O coma barbitúrico (pentobarbital, tiopental) é reservado para casos refratários, quando as medidas iniciais falham.

O mitoxantrone, por sua vez, é um fármaco antineoplásico utilizado no tratamento de neoplasias como leucemia mieloide aguda, câncer de próstata e esclerose múltipla. Ele atua inibindo a topoisomerase II, interferindo na replicação do DNA. Não possui efeito sedativo, analgésico ou bloqueador neuromuscular, e não tem indicação no manejo da HIC. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode associar o nome do fármaco a algum efeito no sistema nervoso, mas ele é um quimioterápico, sem relação com a abordagem da PIC.

A distinção fundamental é entre os fármacos que atuam no sistema nervoso central (sedativos, analgésicos, bloqueadores neuromusculares) e aqueles que atuam em outros sistemas (antineoplásicos, antibióticos, etc.). No contexto da HIC, os primeiros são essenciais para reduzir o metabolismo cerebral e evitar picos de PIC; os segundos não têm essa função. Guarde essa fronteira: a questão pede o fármaco que não auxilia na abordagem da HIC, e o mitoxantrone é o único que não se encaixa no perfil de sedação/analgesia/bloqueio neuromuscular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O fentanil é um opioide potente, utilizado para analgesia e sedação em pacientes neurocríticos. Ele reduz a resposta ao estresse, a dor e a agitação, diminuindo o consumo de oxigênio cerebral e, consequentemente, a PIC. É um fármaco que auxilia na abordagem da HIC, portanto não é a resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O midazolam é um benzodiazepínico, utilizado para sedação em UTI. Ele reduz a ansiedade, a agitação e o metabolismo cerebral, contribuindo para o controle da PIC. É um fármaco que auxilia na abordagem da HIC, portanto não é a resposta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O mitoxantrone é um antineoplásico, utilizado no tratamento de câncer (leucemia, próstata) e esclerose múltipla. Ele não possui efeito sedativo, analgésico ou bloqueador neuromuscular, e não tem qualquer papel no manejo da hipertensão intracraniana. É o único fármaco que não auxilia na abordagem descrita no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O propofol é um sedativo-hipnótico amplamente utilizado em UTI e em procedimentos anestésicos. Ele reduz profundamente o metabolismo cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral e o volume sanguíneo cerebral, sendo uma medida de primeira linha para o controle da PIC refratária. É um fármaco que auxilia na abordagem da HIC, portanto não é a resposta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante, utilizado para facilitar a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. Ele abole a tosse e o esforço respiratório, prevenindo o mecanismo de Valsalva e os picos de PIC. É um fármaco que auxilia na abordagem da HIC, portanto não é a resposta.

Gabarito: letra C