GabaritoB — von Hippel Lindau.
Gabarito: letra B. O hemangioblastoma cerebelar é a lesão tumoral mais característica da doença de von Hippel-Lindau (VHL), uma síndrome neurocutânea autossômica dominante que associa tumores do sistema nervoso central (hemangioblastomas de cerebelo, tronco e medula), feocromocitoma, carcinoma de células renais e angiomas retinianos. A associação é tão forte que, diante de um hemangioblastoma cerebelar, a investigação da VHL é obrigatória — é exatamente o que a alternativa B espelha.
A doença de von Hippel-Lindau é uma síndrome de predisposição tumoral causada por mutação no gene supressor tumoral VHL, localizado no cromossomo 3. O gene codifica a proteína pVHL, que participa da degradação do fator induzido por hipóxia (HIF). Quando a função da pVHL está perdida, há acúmulo de HIF e consequente superexpressão de fatores de crescimento, como o VEGF, o que explica a intensa vascularização dos tumores — o hemangioblastoma é justamente um tumor rico em vasos. Na prática clínica, o diagnóstico de VHL é firmado quando o paciente apresenta dois ou mais hemangioblastomas (cerebelares ou retinianos), ou um hemangioblastoma associado a uma manifestação visceral típica (carcinoma de células renais, feocromocitoma, cistos renais ou pancreáticos).
O hemangioblastoma cerebelar é um tumor benigno, bem circunscrito, geralmente cístico com nódulo mural, que ocorre com maior frequência em adultos jovens — como José, de 23 anos. Embora possa ser esporádico, a presença em paciente jovem, com cefaleia e lesão cerebelar, levanta fortemente a suspeita de VHL. A cefaleia, nesse contexto, é um sinal de alarme que indica necessidade de neuroimagem, conforme os critérios de avaliação de cefaleia não aguda: achados anormais no exame neurológico ou características atípicas justificam a investigação por imagem. A ressonância já foi realizada e mostrou a lesão; agora o passo é rastrear a síndrome associada.
As síndromes neurocutâneas (fakomatoses) são um grupo de doenças genéticas que afetam estruturas derivadas do ectoderma — sistema nervoso, pele e retina. Cada uma tem um padrão próprio de lesões cutâneas e tumores. A tabela abaixo resume as principais, com o marcador tumoral que as identifica:
Síndrome | Herança | Marcador tumoral/lesão típica |
|---|---|---|
von Hippel-Lindau | Autossômica dominante | Hemangioblastoma cerebelar/retiniano, carcinoma renal, feocromocitoma |
Neurofibromatose tipo I | Autossômica dominante | Neurofibromas, gliomas de via óptica, manchas café-com-leite |
Neurofibromatose tipo II | Autossômica dominante | Schwannomas vestibulares bilaterais, meningiomas |
Esclerose tuberosa (Bourneville-Pringle) | Autossômica dominante | Astrocitoma subependimário de células gigantes, hamartomas, angiofibromas faciais |
Sturge-Weber | Não hereditária (esporádica) | Angioma leptomeníngeo, mancha vinho-do-porto facial |
Hipomelanose de Ito | Mosaico | Hipopigmentação linear, anormalidades neurológicas |
A pegadinha da banca está em trocar o tumor marcador de cada síndrome. O hemangioblastoma é o marcador da VHL; a neurofibromatose tipo II tem como marca os schwannomas vestibulares bilaterais; a esclerose tuberosa, os astrocitomas subependimários e hamartomas; a Sturge-Weber, o angioma leptomeníngeo. Guarde essa correspondência: é ela que separa as alternativas.
A neurofibromatose tipo II (NF2) é uma síndrome neurocutânea autossômica dominante, mas seu tumor marcador é o schwannoma vestibular bilateral (neurinoma do acústico), além de meningiomas e ependimomas. O hemangioblastoma cerebelar não faz parte do espectro da NF2. A confusão ocorre porque ambas são fakomatoses e podem cursar com tumores do SNC, mas os tumores são distintos: na NF2, o acometimento é preferencialmente dos nervos cranianos e das meninges; na VHL, do cerebelo e da retina.
A doença de von Hippel-Lindau é a síndrome neurocutânea que deve ser investigada diante de um hemangioblastoma cerebelar. A associação é tão característica que a presença de um hemangioblastoma cerebelar em paciente jovem é indicação formal de rastreamento para VHL, com exame de fundo de olho (para angiomas retinianos), dosagem de catecolaminas (para feocromocitoma) e imagem abdominal (para carcinoma de células renais e cistos). A alternativa está correta porque nomeia exatamente a síndrome cujo marcador é o tumor descrito no enunciado.
A hipomelanose de Ito (incontinência pigmentar acrômica) é uma síndrome neurocutânea caracterizada por hipopigmentação linear ou em zigue-zague na pele, associada a anormalidades neurológicas (epilepsia, atraso do desenvolvimento). Não há associação com hemangioblastoma cerebelar. A banca incluiu essa opção como distrator por ser uma fakomatose menos conhecida, mas o marcador tumoral não corresponde.
A síndrome de Sturge-Weber é uma síndrome neurocutânea esporádica (não hereditária) caracterizada por mancha vinho-do-porto facial (angioma capilar no território do trigêmeo) associada a angioma leptomeníngeo ipsilateral, que pode causar epilepsia, déficits neurológicos e glaucoma. Não há relação com hemangioblastoma cerebelar. O erro aqui é trocar o tipo de lesão vascular: na Sturge-Weber, o angioma é capilar e leptomeníngeo; na VHL, o hemangioblastoma é um tumor vascular do cerebelo.
A doença de Bourneville-Pringle é o nome clássico da esclerose tuberosa, síndrome autossômica dominante caracterizada por hamartomas em múltiplos órgãos: angiofibromas faciais, máculas hipocrômicas, tubérculos corticais, astrocitomas subependimários de células gigantes e rabdomiomas cardíacos. O tumor marcador do SNC é o astrocitoma subependimário de células gigantes, não o hemangioblastoma cerebelar. A confusão é comum porque ambas são fakomatoses com tumores do SNC, mas os tumores são distintos.
Gabarito: letra B — a doença de von Hippel-Lindau é a síndrome neurocutânea que deve ser investigada diante de um hemangioblastoma cerebelar.
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