Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2023

Sinusite fúngica: espectro clínico e manejo

Gabarito: letra D. A bola fúngica (micetoma sinusal) é uma forma não invasiva de sinusite fúngica, cujo tratamento padrão é a remoção cirúrgica do fungo e a aeração do seio comprometido, geralmente por meio de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais. As demais alternativas distorcem características das diferentes formas de sinusite fúngica, como veremos a seguir.

A sinusite fúngica engloba um espectro de doenças que variam desde formas não invasivas, como a bola fúngica e a rinossinusite fúngica alérgica, até formas invasivas, como a rinossinusite fúngica invasiva aguda e crônica. A distinção entre elas é fundamental, pois o tratamento e o prognóstico diferem drasticamente. A bola fúngica, também chamada de micetoma, ocorre tipicamente em pacientes imunocompetentes, geralmente em um único seio (mais comumente o maxilar), e se manifesta como um acúmulo de hifas fúngicas, sem invasão tecidual. O tratamento é cirúrgico, com remoção completa do material fúngico e restauração da drenagem e aeração do seio afetado. Já a rinossinusite fúngica invasiva aguda é uma emergência, que acomete principalmente pacientes imunocomprometidos (neutropênicos, diabéticos descompensados, transplantados), com invasão fúngica da mucosa, vasos e tecidos adjacentes, exigindo tratamento agressivo com antifúngicos endovenosos e desbridamento cirúrgico. A rinossinusite fúngica alérgica, por sua vez, é uma reação de hipersensibilidade a fungos, que cursa com pólipos e secreção eosinofílica, e tem tratamento clínico-cirúrgico, mas não é uma emergência.

A tomografia computadorizada é o exame de imagem mais utilizado. Na bola fúngica, o achado clássico é uma opacidade heterogênea com calcificações puntiformes ou densidade metálica, mas isso não é observado na "grande maioria" dos casos, como afirma a alternativa A. A cultura de secreção positiva para fungos, embora possa ser difícil de obter, tem relevância diagnóstica, especialmente para identificar a espécie e orientar o tratamento, contrariando a alternativa C. A alternativa E é incorreta porque a rinossinusite fúngica invasiva aguda tem alta morbimortalidade, enquanto a forma alérgica, embora menos grave, também pode causar complicações significativas.

A chave para resolver esta questão é conhecer o espectro da doença e associar cada forma ao seu tratamento e prognóstico. A alternativa D é a única que descreve corretamente o manejo da bola fúngica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A bola fúngica não costuma se apresentar como pansinusite (acometimento de múltiplos seios), mas sim como uma lesão isolada, mais frequentemente no seio maxilar. Além disso, a densidade metálica na tomografia é um achado característico, mas não ocorre na "grande maioria" dos casos — é um sinal típico, porém não universal. A pansinusite é mais comum em outras formas de sinusite crônica, não na bola fúngica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rinossinusite fúngica invasiva aguda é uma emergência e deve ser tratada com internação e antifúngicos endovenosos, mas a alternativa está incorreta porque omite o desbridamento cirúrgico, que é parte essencial do tratamento. Além disso, a frase "de forma imediata" pode dar a entender que apenas a medicação é suficiente, o que não é verdade. O tratamento padrão combina antifúngico sistêmico e cirurgia para remover o tecido necrótico e fúngico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cultura da secreção positiva para fungos tem relevância diagnóstica, pois permite identificar a espécie fúngica e orientar a escolha do antifúngico, especialmente nas formas invasivas. Embora a cultura possa ser negativa em alguns casos (como na bola fúngica, onde o diagnóstico é mais anatomopatológico), quando positiva, é um dado importante. Portanto, afirmar que tem "pouca relevância" é incorreto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A bola fúngica é uma forma não invasiva de sinusite fúngica, e o tratamento de escolha é a remoção cirúrgica do material fúngico e a aeração do seio comprometido. Isso é feito, na maioria das vezes, por cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais, que restaura a drenagem e a ventilação do seio, prevenindo recorrências. Não há necessidade de antifúngicos sistêmicos na bola fúngica, a menos que haja complicações ou imunossupressão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A rinossinusite fúngica invasiva aguda tem alta morbidade e mortalidade, especialmente em imunocomprometidos, com risco de invasão orbitária e intracraniana. Já a rinossinusite fúngica alérgica, embora menos grave, pode causar sintomas crônicos, pólipos e necessidade de múltiplas cirurgias, não podendo ser considerada de "pouca morbidade". Portanto, a afirmação é falsa para ambas.

Gabarito: letra D