Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Laringomalácia: Diagnóstico e Conduta no Lactente

Gabarito: letra D. O quadro descrito — lactente de 1 mês com estridor inspiratório que piora com a mamada e o choro, regurgitações frequentes, ganho de peso adequado e achados de ligamentos ariepiglóticos curtos com anteriorização da aritenoide — é compatível com laringomalácia. A conduta correta, quando a criança mantém ganho de peso e desenvolvimento adequados, é o acompanhamento clínico conservador, pois a maioria dos casos resolve-se espontaneamente até os 2 anos de idade. Essa é a conduta padrão na literatura pediátrica.

A laringomalácia é a causa mais comum de estridor inspiratório no lactente, responsável por cerca de 60% a 75% dos casos. Caracteriza-se pelo colapso das estruturas supraglóticas (epiglote, aritenoides e pregas ariepiglóticas) durante a inspiração, o que gera obstrução parcial da via aérea. O estridor é tipicamente inspiratório, de início nos primeiros dias a semanas de vida, e piora com o choro, a agitação e a alimentação — exatamente o que o enunciado descreve. A fisiopatologia envolve imaturidade neuromuscular e/ou anormalidades anatômicas, como os ligamentos ariepiglóticos curtos e a anteriorização da aritenoide mencionados no caso.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico. A nasofibrolaringoscopia é o exame confirmatório, permitindo visualizar o colapso supraglótico durante a inspiração. A classificação de Hollinger (ou melhor, a classificação de Holinger, frequentemente citada) divide a laringomalácia em três tipos principais: tipo I (colapso da mucosa posterior das aritenoides), tipo II (pregas ariepiglóticas curtas) e tipo III (epiglote em formato de Ω ou retrocedida). A alternativa A menciona "tipo II e V", o que não corresponde à classificação usual, que tem apenas três tipos.

A associação entre laringomalácia e refluxo gastroesofágico (RGE) é frequente e bem documentada. O refluxo pode piorar o edema e a inflamação supraglótica, agravando o estridor. Portanto, a alternativa C, que afirma que o refluxo "não interfere no quadro respiratório", está incorreta — o refluxo pode, sim, exacerbar os sintomas respiratórios.

A conduta na laringomalácia depende da gravidade. Na maioria dos casos (cerca de 90%), o quadro é leve e autolimitado, com resolução espontânea até os 18-24 meses. Nesses casos, a conduta é expectante, com acompanhamento clínico regular, orientação aos pais e, se houver refluxo associado, medidas antirrefluxo (como posicionamento e, às vezes, medicação). A cirurgia (supraglotoplastia) está indicada apenas nos casos graves, com comprometimento respiratório significativo, apneia, cianose, dificuldade alimentar com baixo ganho de peso ou cor pulmonale. A alternativa D reflete exatamente essa conduta conservadora para o caso descrito.

A alternativa E menciona "ressecção de ligamentos ariepiglóticos e epiglotopexia" como tratamento cirúrgico. Embora a secção das pregas ariepiglóticas seja parte da supraglotoplastia, a epiglotopexia (fixação da epiglote) é um procedimento menos comum e não é a técnica padrão isolada. A supraglotoplastia moderna envolve a remoção do excesso de mucosa aritenoidea, a divisão das pregas ariepiglóticas e, em alguns casos, a pexia da epiglote, mas a descrição da alternativa é incompleta e imprecisa como indicação cirúrgica padrão.

A alternativa B, sobre a maior frequência em meninas, está incorreta: a laringomalácia é mais comum em meninos, com uma proporção de aproximadamente 2:1.

Guarde o critério decisivo: na laringomalácia, o que define a conduta é a presença ou ausência de complicações (baixo ganho de peso, apneia, hipoxemia, dificuldade alimentar grave). Se o lactente ganha peso e se desenvolve bem, a conduta é clínica; se há complicações, a cirurgia é indicada. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A classificação de Holinger divide a laringomalácia em três tipos: tipo I (colapso da mucosa posterior das aritenoides), tipo II (pregas ariepiglóticas curtas) e tipo III (epiglote em formato de Ω ou retrocedida). Não existe "tipo II e V" nessa classificação — a alternativa inventa um tipo inexistente. O caso descrito (ligamentos ariepiglóticos curtos e anteriorização da aritenoide) é compatível com o tipo II, mas a alternativa erra ao citar o tipo V.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laringomalácia é mais frequente em meninos, com uma proporção de cerca de 2:1 em relação às meninas. A alternativa inverte a epidemiologia da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação entre laringomalácia e refluxo gastroesofágico é frequente e o refluxo pode, sim, interferir no quadro respiratório. O refluxo ácido causa edema e inflamação da mucosa supraglótica, piorando o colapso e o estridor. Portanto, a afirmação de que o refluxo "não interfere" está errada — na prática, o tratamento do refluxo pode melhorar os sintomas respiratórios.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Na laringomalácia leve, sem complicações (como baixo ganho de peso, apneia, cianose ou dificuldade alimentar grave), a conduta é conservadora, com acompanhamento clínico regular. O caso descrito mostra um lactente que "mantém-se na curva de peso do nascimento", ou seja, com ganho de peso adequado, e sem sinais de comprometimento respiratório grave. Portanto, o acompanhamento clínico é a conduta indicada, com orientação aos pais e manejo do refluxo associado, se presente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia para laringomalácia é a supraglotoplastia, que envolve a remoção do excesso de mucosa aritenoidea e a divisão das pregas ariepiglóticas. A epiglotopexia (fixação da epiglote) pode ser parte do procedimento em alguns casos, mas não é a técnica padrão isolada. Além disso, a alternativa sugere a cirurgia como conduta, mas, no caso descrito, não há indicação cirúrgica, pois o lactente ganha peso adequadamente. A cirurgia é reservada para casos graves com complicações.

Gabarito: letra D