Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Síndrome Nefrótica vs. Nefrítica na Infância

Gabarito: letra C. O quadro clínico — edema periorbitário e de extremidades, proteinúria maciça (4+/4+) e normotensão — é clássico de síndrome nefrótica, cujo tratamento inicial é com corticosteroides. A síndrome nefrítica, por sua vez, cursa com hematúria, hipertensão e proteinúria subnefrótica, e não tem o corticoide como primeira linha. A distinção entre as duas síndromes e a escolha terapêutica são o cerne da questão.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria maciça (geralmente > 3,5 g/dia em adultos, ou > 50 mg/kg/dia em crianças, correspondendo a 3+ ou 4+ na fita), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL) e edema. O edema ocorre por redução da pressão oncótica plasmática, levando ao extravasamento de líquido para o interstício. Na criança, a causa mais comum é a doença de lesões mínimas, que responde muito bem à corticoterapia. Por isso, o tratamento inicial da síndrome nefrótica idiopática na infância é a prednisona (ou prednisolona), por via oral, em dose de 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida de redução gradual.

A síndrome nefrítica, por outro lado, é caracterizada por hematúria dismórfica, hipertensão arterial, oligúria e edema, com proteinúria geralmente subnefrótica. A causa mais comum na infância é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. O tratamento é de suporte: controle da pressão arterial, restrição de sódio e água, diuréticos se necessário. Corticosteroides não são indicados na glomerulonefrite pós-estreptocócica típica, pois não alteram a evolução e podem piorar a hipertensão.

A distinção entre as duas síndromes é fundamental para a conduta. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

No caso apresentado, o menino tem edema periorbitário e de extremidades, proteinúria 4+/4+ e está normotenso. A ausência de hipertensão e a proteinúria maciça apontam claramente para síndrome nefrótica. O tratamento inicial é com corticosteroide (prednisona).

A pegadinha da questão está em associar a proteinúria 4+ com síndrome nefrítica, mas a normotensão e a ausência de hematúria (não mencionada) são mais compatíveis com nefrótica. Além disso, a banca tenta confundir com imunossupressores (ciclosporina, ciclofosfamida), que são reservados para casos de corticorresistência ou corticodependência, não para o tratamento inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar síndrome nefrítica. O quadro é de síndrome nefrótica: proteinúria maciça (4+/4+), edema e normotensão. Na nefrítica, espera-se hematúria e hipertensão. Além disso, o tratamento com corticoide não é a primeira linha para síndrome nefrítica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra duplamente: o diagnóstico é de síndrome nefrótica, não nefrítica, e o tratamento inicial não é ciclosporina. A ciclosporina é um imunossupressor de segunda linha, usado em casos de corticorresistência ou corticodependência, não como tratamento inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico é de síndrome nefrótica (proteinúria maciça, edema, normotensão) e o tratamento inicial é com corticosteroides (prednisona). Esta é a conduta padrão para síndrome nefrótica idiopática na infância.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (síndrome nefrótica), mas erra o tratamento. Ciclosporina não é a primeira linha; é reservada para casos refratários ou dependentes de corticoide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (síndrome nefrótica), mas erra o tratamento. Ciclofosfamida é um imunossupressor usado em casos de corticorresistência, corticodependência ou recidivas frequentes, não como tratamento inicial.

Gabarito: letra C