Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Manejo da asma aguda grave na pediatria

Gabarito: letra A. A ventilação não invasiva (VNI) na asma aguda grave deve ser sempre associada à manutenção da terapia farmacológica, pois a ação combinada parece reduzir o risco de intubação, mas é contraindicada em instabilidade hemodinâmica, alteração do sensório, apneias e malformações craniofaciais — exatamente o que a alternativa descreve. As demais opções contêm erros conceituais sobre a via de administração dos corticosteroides, o mecanismo dos beta2-agonistas, o papel do ipratrópio e a via de administração do sulfato de magnésio.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por obstrução reversível ao fluxo aéreo. Na crise aguda grave, há broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção, levando a hipoxemia e hipercapnia. O tratamento da crise grave envolve, em ordem: oxigenioterapia, beta2-agonistas de curta duração (como salbutamol e fenoterol) em altas doses, anticolinérgicos (brometo de ipratrópio), corticosteroides sistêmicos e, nos casos refratários, sulfato de magnésio. A VNI é uma ferramenta adicional, mas não substitui a farmacoterapia — ela deve ser usada em conjunto, como ponte para evitar a intubação.

A VNI na asma aguda grave tem resultados variáveis na literatura, mas pode reduzir a necessidade de intubação orotraqueal, especialmente em pacientes com acidose respiratória. No entanto, existem contraindicações absolutas ao seu uso: instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência (que compromete a proteção de vias aéreas), apneia e deformidades craniofaciais que impeçam a adaptação da máscara. Essas contraindicações são as mesmas para qualquer paciente candidato à VNI, independentemente da doença de base.

A alternativa A está correta porque sintetiza esses dois pontos: a necessidade de manter a terapia farmacológica associada à VNI (nunca usar VNI isolada) e as contraindicações clássicas do método. A banca explora aqui o conhecimento das contraindicações da VNI, que são frequentemente cobradas em provas de pediatria e terapia intensiva.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a VNI deve estar sempre associada à manutenção da terapia farmacológica, pois a ação combinada parece reduzir o risco de intubação. Também está correta ao listar as contraindicações: instabilidade hemodinâmica, alterações do sensório, apneias e malformações craniofaciais. Essas contraindicações são clássicas e amplamente descritas na literatura de suporte ventilatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os corticosteroides por via parenteral têm melhores efeitos que por via oral. Na prática, não há diferença significativa de eficácia entre a via oral e a parenteral, desde que o paciente consiga deglutir e absorver a medicação. A via oral é preferida por ser menos invasiva e mais barata; a parenteral é reservada para pacientes com dificuldade de deglutição, vômitos ou instabilidade. A banca tenta induzir o candidato a acreditar que a via parenteral é superior, o que não é verdade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o mecanismo de ação dos beta2-agonistas. O objetivo do tratamento com beta2-agonistas é reverter o broncoespasmo (broncodilatação), e não a hipoxemia. A hipoxemia é consequência da obstrução ao fluxo aéreo; ao broncodilatar, há melhora da ventilação e, consequentemente, da oxigenação. Mas o objetivo primário é a broncodilatação, não a reversão direta da hipoxemia. A banca troca o efeito pela causa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o brometo de ipratrópio não é utilizado em associação aos beta2-agonistas nas crises mais graves. Isso é falso. O ipratrópio é um anticolinérgico que, associado aos beta2-agonistas, promove broncodilatação adicional e é recomendado justamente nas crises moderadas a graves, especialmente nas primeiras horas de tratamento. A associação é benéfica e reduz a necessidade de internação. A banca tenta fazer o candidato acreditar que o ipratrópio não tem papel na crise grave, o que contraria as diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa contém dois erros. Primeiro, o sulfato de magnésio tem efeito broncodilatador por relaxamento da musculatura lisa, mas o mecanismo não é exclusivamente por bloqueio dos canais de cálcio — há também inibição da liberação de acetilcolina e redução da hiperreatividade brônquica. Segundo, e mais importante, a via de administração na crise aguda grave é endovenosa, não inalatória. O magnésio inalatório não tem evidência de benefício na crise aguda. A banca troca a via de administração e simplifica o mecanismo de ação.

Gabarito: letra A — a única alternativa que descreve corretamente o papel da VNI e suas contraindicações na asma aguda grave pediátrica.