Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Doença Falciforme: Complicações Agudas e Diagnóstico

Gabarito: letra D. A crise de sequestro esplênico agudo é, de fato, a segunda causa mais comum de morte em crianças menores de 5 anos com doença falciforme, sendo superada apenas pela infecção (principalmente por bactérias encapsuladas, como o pneumococo). As demais alternativas apresentam erros conceituais: o teste de triagem neonatal (FAS) é um exame de rastreamento, não confirmatório; a anemia é normocrômica e normocítica (hemolítica), não hipocrômica e microcítica; a aplasia medular é classicamente associada ao parvovírus B19, não ao poliovírus; e a asplenia funcional ocorre já na primeira infância, não a partir dos 10 anos.

A doença falciforme é uma hemoglobinopatia hereditária autossômica recessiva, na qual uma mutação no gene da β-globina (substituição de valina por glutamina no códon 6) leva à produção da hemoglobina S (HbS). Essa hemoglobina anormal, sob condições de hipóxia, acidose ou desidratação, polimeriza-se, deformando as hemácias em formato de foice. Essas células falcizadas são rígidas e aderentes, causando dois fenômenos centrais: a hemólise crônica (anemia hemolítica) e as crises vaso-oclusivas, que levam a dor e danos isquêmicos em diversos órgãos.

O diagnóstico definitivo é feito pela eletroforese de hemoglobina, que identifica e quantifica os tipos de hemoglobina presentes (HbS, HbA, HbF, HbA2, HbC). Na anemia falciforme (genótipo HbSS), a HbS compreende usualmente 85 a 98% da hemoglobina total. O teste do pezinho (triagem neonatal) é um exame de rastreamento que detecta a presença de HbS, mas o resultado FAS (Fetal, A, S) indica apenas a suspeita de doença falciforme ou traço falciforme, exigindo confirmação por eletroforese. A confusão entre rastreamento e confirmação é um erro clássico.

As complicações agudas da doença falciforme são múltiplas e graves, incluindo crise álgica (vaso-oclusiva), síndrome torácica aguda, priapismo, acidente vascular cerebral, crise aplásica e sequestro esplênico. O sequestro esplênico é uma emergência caracterizada pela retenção aguda de sangue no baço, levando a queda abrupta da hemoglobina, esplenomegalia e risco de choque hipovolêmico. É particularmente frequente em crianças pequenas, antes da autoesplenectomia funcional, e representa uma das principais causas de morte nessa faixa etária.

A asplenia funcional, por sua vez, é consequência dos infartos repetidos da microvasculatura esplênica, que levam à perda progressiva da função do baço. Esse processo começa já nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria das crianças já apresenta disfunção esplênica significativa antes dos 5 anos. A perda da função esplênica aumenta drasticamente a suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis, o que justifica a antibioticoprofilaxia e a vacinação desses pacientes.

A crise aplásica, outra complicação aguda importante, é causada pela supressão transitória da eritropoiese. O agente mais frequentemente implicado é o parvovírus B19, que infecta diretamente os precursores eritroides na medula óssea, interrompendo a produção de hemácias. Como os eritrócitos falciformes têm sobrevida curta (cerca de 10 a 20 dias), a queda abrupta da reticulocitose leva a uma anemia profunda e rapidamente progressiva, que pode ser fatal se não tratada com transfusão.

A anemia da doença falciforme é do tipo hemolítica, caracterizada por hemácias em foice no esfregaço de sangue periférico, reticulocitose (10-25%), aumento de bilirrubina indireta e LDH. Os índices hematimétricos (VCM, HCM) são geralmente normais (normocítica e normocrômica), embora possa haver associação com α-talassemia, que tornaria a anemia microcítica. A anemia hipocrômica e microcítica é típica da deficiência de ferro (anemia ferropriva) e das talassemias, não da doença falciforme pura.

Guarde a fronteira entre o que é rastreamento (teste do pezinho) e o que é confirmação (eletroforese), e entre as complicações agudas da doença falciforme: é exatamente nessas distinções que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O resultado FAS no teste de triagem neonatal não confirma o diagnóstico de anemia falciforme. O teste do pezinho é um exame de rastreamento (screening), que detecta a presença de hemoglobinas anormais, mas o diagnóstico definitivo exige a eletroforese de hemoglobina (por isofocalização, HPLC, agarose ou acetato de celulose), que identifica e quantifica as frações de hemoglobina. O resultado FAS indica a presença de hemoglobina fetal (F), hemoglobina A (A) e hemoglobina S (S), o que pode corresponder a traço falciforme (HbAS) ou a outras síndromes falcêmicas, mas não é suficiente para fechar o diagnóstico de anemia falciforme (HbSS). A confusão entre rastreamento e confirmação é a pegadinha central desta alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anemia da doença falciforme é hemolítica, portanto normocrômica e normocítica (VCM e HCM normais), com reticulocitose elevada. A anemia hipocrômica e microcítica (VCM < 80 fL, HCM < 27 pg) é característica da deficiência de ferro (anemia ferropriva) e das talassemias, que são os principais diagnósticos diferenciais. Na doença falciforme, o esfregaço de sangue periférico mostra células falciformes, eritroblastos circulantes e corpos de Howell-Jolly (devido à asplenia funcional), mas não há microcitose nem hipocromia como regra. A banca troca o padrão morfológico da anemia hemolítica pelo da anemia carencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A principal causa de aplasia medular (crise aplásica) na doença falciforme é a infecção pelo parvovírus B19, que infecta diretamente os precursores eritroides na medula óssea, interrompendo a eritropoiese. O poliovírus é o agente da poliomielite, uma doença que afeta o sistema nervoso motor, e não tem relação com aplasia medular. A banca troca o parvovírus B19 pelo poliovírus, um erro de nomenclatura que confunde o candidato desatento. A crise aplásica é uma emergência, pois a queda abrupta da produção de hemácias leva a anemia profunda, exigindo transfusão de concentrado de hemácias.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A crise de sequestro esplênico agudo é, de fato, a segunda causa mais comum de morte em crianças menores de 5 anos com doença falciforme, superada apenas pela infecção (principalmente por bactérias encapsuladas, como o pneumococo). O sequestro esplênico ocorre quando há retenção aguda de grande volume sanguíneo no baço, levando a queda abrupta da hemoglobina (geralmente > 2 g/dL abaixo do basal), esplenomegalia e risco de choque hipovolêmico. É uma emergência que exige transfusão imediata e, em casos recorrentes, pode indicar esplenectomia. A alternativa está correta e reflete a gravidade dessa complicação na população pediátrica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A asplenia funcional na doença falciforme ocorre precocemente, já na primeira infância, não a partir dos 10 anos. Os infartos repetidos da microvasculatura esplênica começam nos primeiros meses de vida, e a maioria das crianças já apresenta disfunção esplênica significativa antes dos 5 anos. Na idade adulta, todos os pacientes são funcionalmente asplênicos. A perda da função esplênica aumenta a suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, justificando a antibioticoprofilaxia (penicilina) e a vacinação desde o diagnóstico. A banca adia o início da asplenia funcional, o que é incorreto.

Gabarito: letra D