Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Conjuntivite neonatal: agentes etiológicos e tratamento empírico

Gabarito: letra A. O quadro de secreção ocular purulenta e bilateral em recém-nascido com 7 dias de vida, nascido de parto vaginal, é classicamente causado por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, e o tratamento empírico deve cobrir ambos com cefalosporina de 3ª geração (para gonococo) e macrolídeo (para clamídia). A alternativa A é a única que combina corretamente os dois agentes etiológicos e as duas classes de antibióticos.

A conjuntivite neonatal, também chamada de oftalmia neonatal, é uma conjuntivite purulenta que ocorre no primeiro mês de vida e representa uma emergência oftalmológica, pois pode levar à cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae. A transmissão ocorre verticalmente, durante o parto vaginal, quando o recém-nascido entra em contato com secreções genitais infectadas da mãe. O risco de transmissão vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis. Por isso, a profilaxia ocular na primeira hora após o nascimento é efetiva contra o gonococo, mas frequentemente não é contra a clamídia.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a coleta de secreção para Gram e cultura é recomendada para confirmação etiológica. O tratamento, no entanto, deve ser iniciado imediatamente, de forma empírica, pois o atraso pode resultar em dano ocular irreversível. A escolha do esquema antibiótico deve cobrir os dois agentes mais comuns e graves: a N. gonorrhoeae (que causa quadro purulento grave, com risco de perfuração corneana) e a C. trachomatis (que causa quadro mucopurulento, frequentemente associado a pneumonite e otite média).

A distinção entre os agentes é importante para o manejo. A conjuntivite gonocócica costuma surgir entre 2 e 5 dias após o parto, com secreção serossanguinolenta inicial que se torna mucopurulenta e abundante. Já a conjuntivite por clamídia tem período de incubação mais longo, de 5 a 14 dias, e cursa com secreção mucopurulenta, hiperemia e edema conjuntival, podendo haver membranas na conjuntiva tarsal. No caso apresentado, o recém-nascido tem 7 dias de vida, o que se encaixa no período de incubação de ambos os agentes, reforçando a necessidade de cobertura dupla.

A pegadinha da banca está em trocar o agente etiológico C. trachomatis por C. pneumoniae (alternativas C e D) e em trocar a cefalosporina de 3ª geração pela de 1ª geração (alternativas B e D). A C. pneumoniae é um agente de infecção respiratória, não de conjuntivite neonatal, e a cefalosporina de 1ª geração não é eficaz contra N. gonorrhoeae com a mesma segurança da 3ª geração. A alternativa E, por sua vez, troca o agente bacteriano por um viral (Adenovírus), o que não se aplica ao quadro purulento bilateral típico de etiologia bacteriana.

Guarde a fronteira entre os agentes etiológicos e as classes de antibióticos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A combinação correta é N. gonorrhoeae + C. trachomatis com cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa apresenta corretamente os principais agentes etiológicos da conjuntivite neonatal bacteriana: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. O tratamento empírico com cefalosporina de 3ª geração (como ceftriaxona) é a escolha para cobrir o gonococo, enquanto o macrolídeo (como eritromicina) é o tratamento para a clamídia. A combinação é a recomendada para o manejo empírico da oftalmia neonatal, pois cobre os dois agentes mais comuns e graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está na classe da cefalosporina. A alternativa troca a cefalosporina de 3ª geração pela de 1ª geração. A cefalosporina de 1ª geração (como cefazolina) não é a escolha recomendada para o tratamento da conjuntivite gonocócica neonatal, pois a N. gonorrhoeae pode apresentar resistência e a 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) é a opção com eficácia comprovada e segura para o recém-nascido.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está no segundo agente etiológico. A alternativa troca Chlamydia trachomatis por Chlamydia pneumoniae. A C. pneumoniae é um agente de infecção respiratória (como pneumonia atípica), não sendo um agente causal de conjuntivite neonatal. A conjuntivite de inclusão do recém-nascido é causada pela C. trachomatis, transmitida verticalmente durante o parto vaginal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa acumula dois erros: troca o agente etiológico C. trachomatis por C. pneumoniae e troca a cefalosporina de 3ª geração pela de 1ª geração. Ambos os erros já foram explicados nas alternativas B e C. A combinação correta exige C. trachomatis e cefalosporina de 3ª geração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está na troca do agente bacteriano por um viral. A alternativa apresenta Adenovírus como um dos principais agentes etiológicos, o que não se aplica ao quadro descrito. A conjuntivite neonatal purulenta e bilateral, com 7 dias de vida, é classicamente bacteriana, causada por N. gonorrhoeae e C. trachomatis. O Adenovírus causa conjuntivite viral, geralmente com secreção serosa, não purulenta, e não é o principal agente na faixa etária neonatal. Além disso, a alternativa não menciona a cobertura para gonococo, o que é essencial no tratamento empírico.

Gabarito: letra A