Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Crise Convulsiva Febril em Pré-escolar: Conduta e Diagnóstico

Gabarito: letra E. O caso descreve uma crise febril simples (CFS) em pré-escolar de 3 anos e 4 meses: crise tônico-clônica generalizada, breve (2 minutos), associada a febre (38,8°C), sem sinais de infecção do sistema nervoso central (líquor normal) e sem déficits neurológicos. A conduta correta é manter em observação até melhora da sonolência e liberar com orientações, pois a CFS tem prognóstico benigno e não requer internação, antibióticos, anticonvulsivantes ou exames de imagem de rotina. A principal hipótese diagnóstica é crise febril simples, conforme os critérios clássicos da literatura pediátrica.

A crise febril é o transtorno convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças. Define-se como uma crise que ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos, associada a febre (temperatura > 38°C), sem infecção do sistema nervoso central e sem história prévia de crises afebris. A crise febril simples (CFS) é caracterizada por ser generalizada, breve (duração < 15 minutos), não recorrente em 24 horas, e ocorrer em criança sem déficits neurológicos. Já a crise febril complexa (CFC) é definida por duração > 15 minutos, caráter focal, recorrência em 24 horas ou presença de anormalidades neurológicas pós-ictais (como paralisia de Todd).

No caso apresentado, a criança tem 3 anos e 4 meses (dentro da faixa etária típica), a crise foi generalizada e durou apenas 2 minutos (bem abaixo do limite de 15 minutos), não houve recorrência, e o exame neurológico pós-ictal mostrou apenas sonolência leve, sem sinais de localização ou rigidez de nuca. O líquor foi normal (células: 2, proteínas: 18 mg/dL, glicose: 55 mg/dL), afastando meningite ou encefalite. Portanto, trata-se de uma CFS clássica.

A conduta na CFS é essencialmente expectante. A maioria das crises cessa espontaneamente em 2 a 3 minutos e não requer tratamento medicamentoso. Não estão indicados exames laboratoriais de rotina, EEG ou exames de imagem. A punção lombar só é recomendada na presença de sinais meníngeos, em crianças com menos de 18 meses com deterioração clínica, ou em uso de antibióticos prévios — nenhuma dessas situações se aplica ao caso. A profilaxia contínua com fenobarbital ou valproato não é recomendada para CFS, pois os efeitos adversos superam os benefícios, dado o prognóstico benigno. A terapia intermitente com diazepam retal pode ser considerada em casos selecionados (crises frequentes), mas não é a conduta imediata após um primeiro episódio simples.

A principal distinção que a banca explora é entre crise febril simples e complexa, e entre conduta expectante versus intervencionista. A pegadinha está em oferecer alternativas que sugerem internação, antibióticos, anticonvulsivantes ou tomografia — todas desnecessárias e potencialmente prejudiciais numa CFS. O critério decisivo é: crise breve, generalizada, sem sinais de alarme → observação e orientação; crise prolongada, focal, recorrente ou com déficits → investigação e internação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A internação com Ceftriaxone 50mg/kg/dia é desnecessária. A criança não apresenta sinais de meningite (líquor normal, sem rigidez de nuca) nem outra infecção bacteriana grave que justifique antibioticoterapia empírica. A CFS não é indicação de antibiótico. O uso de ceftriaxona seria apropriado apenas se houvesse suspeita de meningite bacteriana, o que está afastado pelo líquor límpido, com 2 células, proteínas normais e glicose normal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ataque de Fenobarbital 20mg/kg não é indicado. A profilaxia contínua com fenobarbital não é recomendada para CFS, pois os efeitos adversos (sedação, alterações cognitivas) superam os benefícios, dado o prognóstico benigno. A criança já está fora da crise (a crise durou 2 minutos e cessou espontaneamente), portanto não há indicação de anticonvulsivante de ataque. O fenobarbital seria considerado apenas em casos de CFC ou crises recorrentes, não num primeiro episódio simples.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever antitérmico a cada 6 horas e repetir punção lombar em 24 horas é conduta inadequada. A repetição da punção lombar não tem indicação, pois o líquor já foi analisado e é normal. O uso de antitérmico pode ser feito para conforto da criança, mas não é a conduta principal, e a repetição da PL não é necessária. A criança está afebril no momento (37,1°C), e a febre já foi tratada com paracetamol. Não há justificativa para nova punção lombar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Internar e solicitar tomografia computadorizada de crânio com contraste é excessivo. A TC de crânio não está indicada na CFS, pois não há suspeita de lesão estrutural, trauma ou hipertensão intracraniana. O exame de imagem só seria considerado em CFC ou se houvesse sinais de alarme (déficits focais, rebaixamento do nível de consciência persistente, etc.), o que não ocorre. A internação também não é necessária, pois a criança está em bom estado geral e a crise foi breve e autolimitada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter em observação até melhora da sonolência e liberar com orientações é a conduta correta. A sonolência leve pós-ictal é esperada e transitória. A criança deve ser observada até recuperação completa do nível de consciência, e então liberada com orientações aos pais sobre a natureza benigna da CFS, sinais de alarme (crise prolongada, focal, recorrente) e manejo da febre. Não há necessidade de internação, antibióticos, anticonvulsivantes ou exames de imagem. Esta conduta está alinhada com as recomendações da literatura pediátrica para CFS.

Gabarito: letra E