Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Quadrix 2023

Infecção em UTI: diagnóstico e conduta no paciente crítico

Gabarito: letra C. Em paciente crítico com febre, piora leucocitária e múltiplos fatores de risco (cirurgias repetidas, nutrição parenteral total, uso prévio de antibióticos de amplo espectro), a infecção fúngica invasiva — especialmente por Candida spp. — deve ser cogitada, principalmente se houver sinais de sepse. A alternativa C está correta porque reflete a recomendação de considerar terapia antifúngica empírica em pacientes de alto risco com deterioração clínica, mesmo sem confirmação microbiológica.

O cenário clínico é clássico de infecção hospitalar em UTI: paciente pós-operatório de abdome agudo, com múltiplas cirurgias, uso de antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona + metronidazol), nutrição parenteral total exclusiva e febre com piora leucocitária. Esse conjunto de fatores — cirurgia abdominal, antibioticoterapia prolongada, nutrição parenteral — é exatamente o que predispõe à candidíase invasiva. A colonização fúngica do trato gastrointestinal, favorecida pela supressão da flora bacteriana pelos antibióticos, pode translocar para a corrente sanguínea, especialmente em pacientes com barreira intestinal comprometida por cirurgia e desnutrição.

A decisão de iniciar antifúngico empírico não é trivial. As diretrizes de manejo de sepse recomendam que, em pacientes de alto risco para candidíase (como este), a terapia antifúngica empírica seja considerada quando há deterioração clínica, mesmo sem hemocultura positiva. Isso porque a candidíase invasiva tem alta mortalidade e o atraso no tratamento antifúngico adequado piora significativamente o prognóstico. A presença de sinais de sepse — febre, leucocitose, instabilidade hemodinâmica — reforça a urgência de se cogitar cobertura antifúngica, especialmente quando o paciente já está em uso de antibióticos de amplo espectro e não apresenta melhora.

A alternativa A menciona pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) tardia. O paciente foi extubado há quatro dias, portanto não está mais em ventilação mecânica. A PAV é definida como pneumonia que ocorre após 48 horas de intubação e ventilação mecânica. Como o paciente está extubado, o diagnóstico de PAV não se aplica. Além disso, a radiografia de tórax sem novas alterações e a ausência de secreção purulenta tornam essa hipótese menos provável. A alternativa B afirma que o cateter venoso central é de baixo risco para infecção de corrente sanguínea. No entanto, o cateter é duplo-lúmen, com um lúmen exclusivo para nutrição parenteral total (NPT), o que é um fator de risco importante para infecção. A NPT é um meio de cultura excelente para microrganismos, e o uso de cateter para NPT aumenta o risco de infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSAC). Além disso, o paciente está em uso de antibióticos de amplo espectro, o que pode mascarar sinais locais de infecção. A alternativa D fala sobre infecção do trato urinário (ITU) e critérios diagnósticos com duas culturas de urina positivas com 48 horas de diferença. Esse critério não é o padrão para diagnóstico de ITU em pacientes críticos. O diagnóstico de ITU geralmente é feito com base em sintomas, piúria e urocultura positiva. A coleta de duas culturas com 48 horas de diferença não é um critério estabelecido. A alternativa E sugere que, na falta de foco claro, swabs de vigilância devem ser coletados e, se positivos, indicar tratamento empírico. Swabs de vigilância (como swab retal, nasal, axilar) são usados para rastreamento de microrganismos multirresistentes, mas não são indicados para guiar tratamento empírico de infecção. A positividade de swab de vigilância indica colonização, não infecção, e tratar colonização com antibióticos é uma prática inadequada que contribui para resistência antimicrobiana.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter múltiplos fatores de risco para infecção bacteriana (cirurgias, uso de antibióticos), a ausência de foco claro e a piora clínica com febre e leucocitose devem levantar a suspeita de infecção fúngica. A banca explora a tendência do candidato a focar em infecções bacterianas comuns (pneumonia, ITU, infecção de cateter) e esquecer a possibilidade de candidíase invasiva, que é um diagnóstico diferencial importante em pacientes críticos com esses fatores de risco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que existe possibilidade de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) tardia. O paciente foi extubado há quatro dias, portanto não está mais em ventilação mecânica. A PAV é definida como pneumonia que ocorre após 48 horas de intubação e ventilação mecânica. Como o paciente está extubado, o diagnóstico de PAV não se aplica. Além disso, a radiografia de tórax sem novas alterações e a ausência de secreção purulenta tornam essa hipótese menos provável. A reintubação para procedimentos cirúrgicos é um fator de risco para pneumonia, mas não para PAV especificamente, pois a PAV exige ventilação mecânica contínua.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o cateter venoso central é de baixo risco para infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSAC). No entanto, o cateter é duplo-lúmen, com um lúmen exclusivo para nutrição parenteral total (NPT), o que é um fator de risco importante para infecção. A NPT é um meio de cultura excelente para microrganismos, e o uso de cateter para NPT aumenta o risco de ICSAC. Além disso, o paciente está em uso de antibióticos de amplo espectro, o que pode mascarar sinais locais de infecção. A ausência de hiperemia e secreção purulenta não exclui infecção, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou em uso de antibióticos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta porque reflete a recomendação de considerar terapia antifúngica empírica em pacientes de alto risco com deterioração clínica, mesmo sem confirmação microbiológica. O paciente apresenta múltiplos fatores de risco para candidíase invasiva: cirurgia abdominal, uso de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral total e internação prolongada em UTI. A presença de febre e piora leucocitária, sem foco claro de infecção bacteriana, deve levantar a suspeita de infecção fúngica. As diretrizes de manejo de sepse recomendam considerar antifúngico empírico em pacientes de alto risco com sinais de sepse, pois a candidíase invasiva tem alta mortalidade e o atraso no tratamento piora o prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa fala sobre infecção do trato urinário (ITU) e critérios diagnósticos com duas culturas de urina positivas com 48 horas de diferença. Esse critério não é o padrão para diagnóstico de ITU em pacientes críticos. O diagnóstico de ITU geralmente é feito com base em sintomas, piúria e urocultura positiva. A coleta de duas culturas com 48 horas de diferença não é um critério estabelecido. Além disso, o paciente não apresenta sintomas urinários descritos no enunciado, tornando essa hipótese menos provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere que, na falta de foco claro, swabs de vigilância devem ser coletados e, se positivos, indicar tratamento empírico. Swabs de vigilância (como swab retal, nasal, axilar) são usados para rastreamento de microrganismos multirresistentes, mas não são indicados para guiar tratamento empírico de infecção. A positividade de swab de vigilância indica colonização, não infecção, e tratar colonização com antibióticos é uma prática inadequada que contribui para resistência antimicrobiana. O tratamento empírico deve ser baseado em suspeita clínica de infecção, não em resultados de swabs de vigilância.

Gabarito: letra C