Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2023

Termodiluição transpulmonar e água pulmonar extravascular

Gabarito: letra C. A termodiluição transpulmonar permite estimar a água pulmonar extravascular (EVLW), que é exatamente a diferença entre a água intratorácica total (ITTV) e o volume de sangue intratorácico (ITBV). Esse parâmetro tem sido utilizado para acompanhar o edema pulmonar e diferenciar sua etiologia — hidrostático (ex.: insuficiência cardíaca) versus inflamatório (ex.: SDRA) —, o que corresponde à alternativa C. As demais alternativas ou não se relacionam diretamente com a EVLW ou descrevem aplicações incorretas do método.

A termodiluição transpulmonar é uma técnica de monitorização hemodinâmica avançada, geralmente realizada com cateter na artéria femoral e um sensor de temperatura na artéria (ou com o sistema PiCCO). O princípio é simples: injeta-se um indicador frio (soro gelado) em uma veia central e mede-se a variação de temperatura ao longo do trajeto até o sensor arterial. A partir da curva de diluição, calculam-se volumes e fluxos, incluindo o débito cardíaco, o volume de água intratorácica total (ITTV) e o volume de sangue intratorácico (ITBV). A diferença entre ITTV e ITBV corresponde à água pulmonar extravascular (EVLW), que representa o conteúdo de água no interstício e nos alvéolos pulmonares.

A grande utilidade clínica da EVLW é justamente quantificar o edema pulmonar e ajudar a distinguir sua causa. No edema hidrostático (por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva), há aumento da pressão hidrostática capilar, com extravasamento de líquido pobre em proteínas; a EVLW está elevada, mas o índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI) tende a ser normal ou baixo. Já no edema inflamatório (como na SDRA), há lesão da membrana alvéolo-capilar, com extravasamento de líquido rico em proteínas e células; a EVLW também está elevada, mas o PVPI está aumentado. Assim, a combinação EVLW + PVPI permite diferenciar as duas situações, orientando o tratamento (diuréticos no hidrostático, estratégias protetoras e manejo da permeabilidade no inflamatório).

Na prática, a EVLW é um marcador prognóstico importante em pacientes críticos: valores elevados associam-se a maior mortalidade na SDRA e na sepse. O monitoramento seriado permite avaliar a resposta ao tratamento, como a redução da EVLW após diurese ou após melhora da permeabilidade. É importante destacar que a EVLW não é útil para avaliar embolia pulmonar, líquido pleural, shunt intrapulmonar ou para guiar diretamente a reposição de coloides — embora possa influenciar indiretamente a decisão de fluidos, o parâmetro específico para avaliar permeabilidade capilar é o PVPI, não a EVLW isoladamente.

A pegadinha da questão está em associar a termodiluição transpulmonar a outras aplicações que não são o foco do método. O candidato que conhece o método sabe que ele mede volumes e fluxos, mas pode se confundir com alternativas que mencionam condições clínicas relevantes (embolia, SDRA, shunt) sem que sejam a aplicação direta da EVLW. A alternativa C é a única que descreve exatamente o uso da EVLW: acompanhamento do edema pulmonar e distinção entre hidrostático e inflamatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar maciça com disfunção ventricular direita e hipotensão refratária é uma indicação de trombólise, não de monitorização da água pulmonar extravascular. A termodiluição transpulmonar pode até ser usada para avaliar o débito cardíaco nesses pacientes, mas a EVLW não é o parâmetro utilizado para essa condição específica. O erro está em associar o método a uma situação em que a prioridade é o tratamento da obstrução vascular, não a quantificação do edema pulmonar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A titulação de drogas que aumentam o shunt intrapulmonar e agravam a hipoxemia não é uma aplicação da EVLW. O shunt intrapulmonar é avaliado pela gasometria e pelo cálculo do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, não pela termodiluição transpulmonar. A alternativa confunde o método de monitorização hemodinâmica com a avaliação da oxigenação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A água pulmonar extravascular (EVLW) é exatamente o parâmetro que permite quantificar o edema pulmonar e, quando combinada com o índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI), distinguir o edema hidrostático do inflamatório. No hidrostático, a EVLW está elevada com PVPI normal; no inflamatório (SDRA), a EVLW está elevada com PVPI aumentado. Essa é a aplicação clínica mais direta e atual do método, conforme descrito no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A termodiluição transpulmonar não avalia o volume de líquido intrapleural. O derrame pleural é diagnosticado por ultrassonografia, radiografia ou tomografia, e sua relação com o débito cardíaco não é medida por esse método. A alternativa inventa uma aplicação inexistente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A indicação de reposição de coloides na SDRA não é baseada diretamente na EVLW. Embora a EVLW elevada indique edema, a decisão de repor coloides envolve outros parâmetros (pressão arterial, lactato, débito cardíaco, etc.). Além disso, o índice de permeabilidade capilar é o PVPI, que é calculado a partir da EVLW e do volume sanguíneo pulmonar, mas a alternativa sugere que a EVLW por si só indica reposição de coloides, o que é incorreto — na SDRA, a permeabilidade aumentada contraindica coloides em excesso.

Gabarito: letra C