Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Quadrix 2023

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI)

Gabarito: letra B. A TRALI é uma reação transfusional aguda, imunomediada, que cursa com desconforto respiratório, hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral novo, e os sinais clínicos descritos na alternativa B — dispneia, cianose, febre, calafrios, leucopenia e neutropenia transitórias — são de fato reconhecidos na apresentação da doença. O erro nuclear das demais alternativas está em trocar o tempo de instalação (a TRALI se manifesta em até 6 horas, não 48), inverter o padrão pressórico (é hipotensão, não hipertensão), atribuir fisiopatologia a linfócitos T (o mecanismo é neutrófilo-dependente) e inverter os achados que distinguem TRALI de TACO (sobrecarga circulatória).

A TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) é uma complicação rara, porém grave, da hemotransfusão, definida como o surgimento de lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em até 6 horas após a transfusão de hemocomponentes. É a principal causa de morte relacionada à transfusão nos Estados Unidos, com mortalidade estimada entre 13% e 21%. O quadro clínico clássico inclui hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral novo na radiografia de tórax, presentes na totalidade dos casos, além de secreções respiratórias espumosas róseas, febre e hipotensão. A fisiopatologia envolve dois mecanismos-gatilho: o sequestro de neutrófilos na microvasculatura pulmonar (priming) e a ativação desses neutrófilos por fatores presentes no hemocomponente, com liberação de citocinas, proteases e espécies reativas de oxigênio que lesionam o endotélio capilar pulmonar.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a TACO (sobrecarga circulatória associada à transfusão), que também cursa com dispneia, hipoxemia e infiltrado bilateral. A distinção se faz por critérios clínicos e laboratoriais: na TACO há evidência de hipervolemia (resposta ao diurético, BNP elevado, pressão de enchimento aumentada), enquanto na TRALI o componente é inflamatório, sem sobrecarga de volume. O manejo da TRALI consiste na descontinuação imediata da transfusão, notificação ao banco de sangue, oxigênio suplementar e suporte ventilatório protetor — não há tratamento específico com diuréticos ou corticoides que altere a evolução.

A banca explora exatamente as fronteiras entre TRALI e TACO e entre os sinais clínicos de cada reação transfusional. Para acertar, é preciso dominar o tempo de instalação (6 horas na TRALI vs. 6 horas também na TACO, mas com mecanismo distinto), o padrão pressórico (hipotensão na TRALI vs. hipertensão na TACO) e os achados laboratoriais que separam as duas entidades. Guarde esses três critérios: é neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está no tempo: a TRALI se manifesta em até 6 horas após a transfusão, não 48 horas. O prazo de 48 horas é um distrator — não corresponde ao tempo de instalação de nenhuma reação transfusional aguda clássica. A descrição de hipoxemia nova com infiltrado bilateral na radiografia de tórax está correta, mas o tempo invalida a alternativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os sinais clínicos da TRALI: dispneia, cianose, febre, calafrios, leucopenia transitória e neutropenia transitória. A febre e os calafrios são comuns nas reações transfusionais agudas; a leucopenia e a neutropenia transitórias são achados característicos da TRALI, decorrentes do sequestro de neutrófilos na microvasculatura pulmonar. O único detalhe que poderia gerar dúvida é a ausência de hipotensão na lista, mas a alternativa não afirma que a pressão está normal — apenas elenca sinais que "podem" estar presentes, o que é verdadeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fisiopatologia da TRALI envolve neutrófilos, não linfócitos T. O mecanismo descrito é o sequestro e a ativação de neutrófilos na microvasculatura pulmonar, com liberação de citocinas e espécies reativas de oxigênio. A opsonização do complemento e a associação com sangue de multíparas são elementos que se relacionam a outras reações transfusionais (como a lesão pulmonar por anticorpos anti-HLA em multíparas), mas não ao mecanismo central da TRALI descrito na literatura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os achados descritos — relação proteína sérica/secreção traqueal > 0,75 e BNP elevado — são critérios que corroboram o diagnóstico de TACO (sobrecarga circulatória), não de TRALI. Na TACO, há evidência de hipervolemia, com BNP elevado e resposta ao diurético; na TRALI, o mecanismo é inflamatório, sem sobrecarga de volume. A alternativa inverte os achados que distinguem as duas entidades.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O manejo da TRALI não inclui diuréticos para controle de componente hipervolêmico (não há hipervolemia na TRALI) nem corticoides em baixas doses. O tratamento é suporte: descontinuação da transfusão, oxigênio e ventilação mecânica protetora. Diuréticos são usados na TACO, não na TRALI; corticoides não têm papel comprovado na evolução da TRALI.

Gabarito: letra B