Mulher de sessenta anos de idade procura um médico para avaliação de risco cirúrgico para ressecção de nódulo pulmonar subpleural em seguimento superior de lobo superior esquerdo, cujo histopatológico confirmou tratar‑se de adenocarcinoma. A paciente foi tabagista durante trinta anos, um maço por dia, já suspenso há mais de dez anos. A paciente realizou espirometria, que evidenciou CVF pré‑BD: 2,31 (82,3%) e pós‑BD: 2,60 (92,4%); VEF1 pré‑BD: 1, 26 (55,4%), e pós‑BD: 1,26 (55,4%), e VEF1/CVF pré‑BD: 54,32 e pós‑BD: 56,88.Com base nessa situação hipotética, considerando esses dados em relação à segurança da paciente, é seguro que ela seja submetida a
Apneumectomia, desde que seja feito teste cardiopulmonar do exercício.
Blobectomia, desde que seja feita ressonância magnética de tórax.
Cseguimentectomia guiada por broncoscopia.
Dlobectomia previamente a cateterismo cardíaco direito.
Eseguimentectomia, que pode ser realizada sem exames adicionais.
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GabaritoE — seguimentectomia, que pode ser realizada sem exames adicionais.
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Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar: espirometria e risco cirúrgico
Gabarito: letra E. A paciente apresenta VEF1 de 55,4% do previsto e VEF1/CVF de 54,32%, caracterizando distúrbio ventilatório obstrutivo moderado. Para ressecções menores que lobectomia (como a seguimentectomia), a espirometria isolada é suficiente para definir a segurança do procedimento, sem necessidade de exames adicionais — é exatamente isso que a alternativa E afirma. As demais alternativas ou exigem exames desnecessários para o porte cirúrgico proposto ou propõem ressecções de maior porte (pneumectomia, lobectomia) que, neste caso, demandariam avaliação funcional mais aprofundada.
A avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar é um dos pilares da cirurgia torácica. O objetivo é estimar a função pulmonar pós-operatória prevista (FPP) e, a partir dela, decidir se o paciente tolera a perda de parênquima que a cirurgia impõe. A espirometria é a ferramenta inicial e mais importante desse processo: ela mede o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a CVF (capacidade vital forçada), que são os parâmetros que estimam a reserva funcional respiratória.
A regra clássica para ressecções pulmonares é baseada no VEF1 pré-operatório:
VEF1 > 80% do previsto: o paciente é considerado de baixo risco e pode ser submetido a qualquer ressecção, incluindo pneumectomia, sem necessidade de testes adicionais.
VEF1 entre 40% e 80%: o paciente é considerado de risco intermediário. Para ressecções menores (segmentectomia, lobectomia), a espirometria isolada pode ser suficiente, desde que a FPP seja adequada. Para ressecções maiores (pneumectomia), é necessária avaliação adicional com cintilografia de perfusão pulmonar quantitativa ou teste cardiopulmonar de exercício (TCPE).
VEF1 < 40%: o paciente é considerado de alto risco e a ressecção pulmonar é contraindicada, a menos que a FPP seja favorável após avaliação detalhada.
No caso apresentado, a paciente tem VEF1 de 55,4% do previsto, o que a coloca na faixa de risco intermediário. O nódulo é subpleural no lobo superior esquerdo, e o histopatológico confirmou adenocarcinoma. A ressecção proposta é uma seguimentectomia, que é uma ressecção menor que a lobectomia, poupando mais parênquima pulmonar. Para esse porte cirúrgico, a espirometria isolada é suficiente para definir a segurança, desde que a FPP seja adequada.
A FPP pode ser estimada de forma simples: FPP = VEF1 pré-operatório × (1 - proporção de segmentos ressecados). No caso de uma seguimentectomia, a perda funcional é pequena, e a FPP permaneceria em torno de 50% do previsto, o que é aceitável para a maioria dos pacientes. Portanto, não há necessidade de exames adicionais como cintilografia de perfusão, TCPE ou cateterismo cardíaco direito.
A pegadinha da questão está em associar a necessidade de exames adicionais ao porte da cirurgia. A banca tenta induzir o candidato a acreditar que qualquer ressecção em paciente com VEF1 reduzido exige avaliação complementar, mas isso só é verdade para ressecções maiores (pneumectomia) ou quando a FPP é limítrofe. Para uma seguimentectomia, a espirometria é suficiente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o porte da cirurgia e a necessidade de exames adicionais. O candidato pode pensar que, por ter VEF1 de 55%, a paciente precisa de TCPE ou cintilografia, mas isso só se aplica a pneumectomia ou quando a FPP é limítrofe. Para seguimentectomia, a espirometria isolada é suficiente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pneumectomia é uma ressecção de grande porte, que remove um pulmão inteiro. Para esse procedimento, o VEF1 pré-operatório de 55,4% é um fator de risco significativo, e a avaliação adicional com teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) seria necessária para estimar a FPP e a capacidade aeróbica. No entanto, a pneumectomia não é a cirurgia indicada para um nódulo subpleural pequeno, que pode ser tratado com ressecção menor. Além disso, mesmo com TCPE, a pneumectomia seria de alto risco nessa paciente, pois a FPP seria muito baixa. A alternativa erra ao propor uma cirurgia de grande porte sem considerar que a seguimentectomia é a opção adequada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A lobectomia é uma ressecção de porte intermediário, que remove um lobo pulmonar. Para esse procedimento, a espirometria isolada pode ser suficiente, desde que a FPP seja adequada. No entanto, a alternativa condiciona a lobectomia à realização de ressonância magnética de tórax, o que é um erro: a RM de tórax não é um exame de avaliação funcional respiratória e não tem papel na decisão de segurança cirúrgica. A RM é útil para avaliar invasão de estruturas vasculares ou mediastinais, mas não substitui a avaliação funcional. Além disso, a lobectomia é uma cirurgia maior que a seguimentectomia, e a paciente poderia ser submetida a uma ressecção menor com segurança.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A seguimentectomia guiada por broncoscopia é uma técnica que pode ser utilizada para localizar o nódulo e guiar a ressecção, mas não é uma exigência para a segurança do procedimento. A broncoscopia pode ser útil para marcar o nódulo ou para realizar biópsia, mas não é um exame de avaliação funcional. A alternativa erra ao condicionar a seguimentectomia à broncoscopia, quando a espirometria já é suficiente para definir a segurança. Além disso, a broncoscopia não é um exame obrigatório para a ressecção de um nódulo subpleural, que pode ser localizado por tomografia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A lobectomia previamente a cateterismo cardíaco direito é uma alternativa que mistura conceitos. O cateterismo cardíaco direito é um exame invasivo que avalia a pressão na artéria pulmonar e a função ventricular direita, sendo indicado em casos de suspeita de hipertensão pulmonar ou disfunção ventricular. No entanto, não é um exame de rotina na avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar, a menos que haja suspeita clínica de hipertensão pulmonar. A paciente não apresenta sinais de hipertensão pulmonar, e a lobectomia não é a cirurgia indicada para um nódulo pequeno. A alternativa erra ao propor um exame invasivo desnecessário e uma cirurgia de maior porte.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A seguimentectomia é uma ressecção menor que a lobectomia, que remove apenas um segmento pulmonar. Para esse porte cirúrgico, a espirometria isolada é suficiente para definir a segurança, desde que a FPP seja adequada. A paciente tem VEF1 de 55,4% do previsto, o que a coloca na faixa de risco intermediário, mas a perda funcional de uma seguimentectomia é pequena, e a FPP permaneceria em torno de 50% do previsto, o que é aceitável. Portanto, não há necessidade de exames adicionais como cintilografia de perfusão, TCPE ou cateterismo cardíaco direito. A alternativa está correta ao afirmar que a seguimentectomia pode ser realizada sem exames adicionais.