Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2023

Asma grave não controlada: escalonamento com imunobiológicos

Gabarito: letra A. A paciente apresenta asma grave não controlada apesar de terapia combinada de alta intensidade (CI+LABA em dose alta, tiotrópio, montelucaste), com exacerbações frequentes e necessidade de corticoide sistêmico, além de rinite alérgica e IgE elevada (453 UI/mL) — fenótipo alérgico T2-alto. Nesse cenário, a conduta indicada é manter as medicações atuais e adicionar omalizumabe (anti-IgE), conforme as diretrizes da GINA e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo. O tratamento é escalonado por etapas (GINA), e o objetivo é alcançar o controle dos sintomas e reduzir riscos futuros (exacerbações, declínio de função pulmonar). Quando o paciente permanece não controlado apesar da terapia otimizada com corticoide inalatório (CI) em dose alta associado a β2-agonista de longa duração (LABA), e após verificação da adesão, técnica inalatória e exclusão de diagnósticos diferenciais, considera-se asma grave. Nessa fase, a conduta é fenotipar o paciente para decidir a terapia adicional, incluindo imunobiológicos.

A paciente do caso já está em uso de formoterol/budesonida 12/400 mcg a cada 8 horas (dose alta de CI+LABA), tiotrópio 5 mcg/dia (adicionado na etapa IV), montelucaste e salbutamol de resgate. Apesar disso, teve 2 idas ao pronto-socorro nos últimos 2 anos e 3 cursos de corticoide sistêmico no último ano — critérios de asma não controlada e de risco. A investigação descartou causas contribuintes (refluxo, apneia, exposição a antígenos). A IgE total elevada (453 UI/mL) e a rinite alérgica apontam para fenótipo alérgico (T2-alto), o que torna o omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE) a escolha preferencial. O omalizumabe é indicado para asma alérgica grave não controlada, com IgE elevada e exacerbações frequentes, reduzindo exacerbações e uso de corticoide oral.

As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de indicação. O benralizumabe (anti-IL-5Rα) é opção para asma eosinofílica grave, mas a paciente não tem eosinofilia documentada (hemograma normal) e o fenótipo é alérgico. O dupilumabe (anti-IL-4Rα) é alternativa para asma T2-alto, mas não é a primeira escolha quando há fenótipo alérgico claro com IgE elevada, e a alternativa C propõe suspender o tiotrópio, o que não é recomendado. A prednisona oral crônica (alternativa D) é último recurso, reservada para casos refratários após falha de imunobiológicos, devido aos efeitos adversos. A alternativa E propõe suspender todas as medicações inalatórias, o que é absurdo e perigoso.

A pegadinha central é a distinção entre os imunobiológicos: todos são opções para asma grave, mas a escolha depende do fenótipo. O omalizumabe é para asma alérgica (IgE elevada), enquanto benralizumabe e mepolizumabe são para asma eosinofílica (eosinófilos elevados), e o dupilumabe é para asma T2-alto (podendo ser usado em alérgicos ou eosinofílicos). A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo biológicos de outros fenótipos como distratores.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta é manter as medicações atuais e adicionar omalizumabe. A paciente tem asma grave não controlada com fenótipo alérgico (IgE total de 453 UI/mL, rinite alérgica, sem eosinofilia). O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE, indicado para asma alérgica grave não controlada, com exacerbações frequentes apesar de terapia otimizada. Ele reduz exacerbações, hospitalizações e necessidade de corticoide sistêmico. A manutenção das medicações de base é essencial — o imunobiológico é adicionado, não substitui o tratamento inalatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O benralizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-5Rα, indicado para asma eosinofílica grave. A paciente não apresenta eosinofilia (hemograma normal) e tem fenótipo alérgico com IgE elevada. Portanto, o benralizumabe não é a escolha preferencial. A alternativa erra ao indicar um biológico para fenótipo eosinofílico em uma paciente com fenótipo alérgico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O dupilumabe (anti-IL-4Rα) é uma opção para asma T2-alto, mas a alternativa erra ao propor suspender o tiotrópio. O tiotrópio é um broncodilatador de longa duração (LAMA) adicionado na etapa IV da GINA e deve ser mantido quando há benefício. Além disso, o dupilumabe não é a primeira escolha quando há fenótipo alérgico claro com IgE elevada — o omalizumabe é preferencial. A suspensão de medicação de controle sem justificativa é conduta inadequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prednisona oral em dose baixa contínua (5 mg/dia) é considerada último recurso no tratamento da asma grave, apenas após falha de imunobiológicos e exclusão de causas contribuintes. O uso crônico de corticoide oral está associado a riscos importantes (supressão adrenal, osteoporose, diabetes, ganho de peso). A paciente ainda não tentou imunobiológicos, então a prednisona crônica não é indicada neste momento. A alternativa erra ao propor corticoide oral como primeira opção de escalonamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender todas as medicações inalatórias é conduta absurda e perigosa. O tratamento de manutenção com CI+LABA é a base do controle da asma e nunca deve ser suspenso completamente. A alternativa confunde asma com DPOC, onde a tripla terapia inalada (CI+LABA+LAMA) em um único dispositivo pode ser usada. Na asma, a suspensão do CI aumenta o risco de exacerbações graves e morte. A conduta correta é manter as medicações e adicionar terapia biológica.

Gabarito: letra A