Cleyton, de 24 anos de idade, comparece à sala de emergência, devido a dor torácica, hipoxêmia e febre. Foi realizada uma radiografia de tórax e evidenciada uma área de infiltração com derrame pleural. Foram iniciados antibioticoterapia e protocolo para sepse. No decorrer da internação, Cleyton foi diagnosticado com HIV sem tratamento prévio. A evolução do paciente não está sendo favorável, apesar da ampliação do espectro antibiótico.Com base nessa situação hipotética, considerando o leque diagnóstico, o exame mais indicado, no caso de Cleyton, é
Aprocalcitonina.
Becocardiograma transtorácico.
Cangiotomografia de tórax.
DD-dímero.
Eproteína C reativa.
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GabaritoC — angiotomografia de tórax.
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Pneumonia em paciente HIV: diagnóstico etiológico
Gabarito: letra C. No paciente jovem com HIV sem tratamento prévio, hipoxemia, febre, infiltrado pulmonar e derrame pleural, que não responde à antibioticoterapia de amplo espectro, o exame mais indicado é a angiotomografia de tórax, pois permite avaliar complicações como tromboembolismo pulmonar (TEP), abscesso, empiema e outras causas de falha terapêutica, guiando a conduta. A angiotomografia é o exame de escolha para investigar causas de deterioração clínica em paciente com pneumonia e HIV, especialmente quando há suspeita de TEP ou complicações parenquimatosas.
O caso clínico descreve um paciente jovem com HIV não tratado, apresentando pneumonia com derrame pleural e evolução desfavorável apesar da antibioticoterapia. Nesse cenário, o leque diagnóstico é amplo: além de pneumonia bacteriana complicada (empiema, abscesso), deve-se considerar infecções oportunistas (Pneumocystis jirovecii, tuberculose, fungos), neoplasias (linfoma, sarcoma de Kaposi) e tromboembolismo pulmonar. A angiotomografia de tórax é o exame mais indicado porque, em um único exame, avalia o parênquima pulmonar, o mediastino, a pleura e as artérias pulmonares, permitindo diagnosticar ou excluir TEP, identificar abscessos, empiema, linfonodomegalias e massas. É um exame rápido, disponível na emergência e fundamental para redirecionar a conduta em pacientes que não respondem ao tratamento inicial.
A procalcitonina e a proteína C reativa são biomarcadores de infecção/inflamação, mas não fornecem diagnóstico etiológico nem avaliam complicações estruturais. O D-dímero é um teste de exclusão de TEP, mas tem baixa especificidade em pacientes com pneumonia, HIV e sepse, sendo pouco útil isoladamente. O ecocardiograma transtorácico é indicado para suspeita de endocardite ou disfunção cardíaca, não sendo o exame de primeira linha para investigar a causa da falha terapêutica em pneumonia com derrame.
A angiotomografia de tórax é particularmente útil para diferenciar entre complicações da pneumonia (empiema, abscesso) e outras causas de infiltrado pulmonar em pacientes imunossuprimidos, como TEP, que pode mimetizar pneumonia. Em pacientes com HIV, a incidência de TEP é maior, e a apresentação clínica pode ser sobreposta à pneumonia, tornando a angiotomografia o exame mais adequado para essa investigação.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre biomarcadores (procalcitonina, PCR) e exames de imagem. O aluno pode pensar que a procalcitonina é o exame mais indicado para avaliar resposta à antibioticoterapia, mas ela não identifica a causa da falha terapêutica. A angiotomografia é o exame que permite visualizar complicações e redirecionar o tratamento.
1Pneumonia + derrame + HIV
2Falha da antibioticoterapia
3Angiotomografia de tórax
4Diagnóstico de complicações/TEP
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A procalcitonina é um biomarcador de infecção bacteriana, útil para guiar antibioticoterapia, mas não é um exame diagnóstico que identifique a causa da falha terapêutica. Em paciente com HIV e pneumonia complicada, a procalcitonina não diferencia entre as múltiplas etiologias possíveis (bacteriana, fúngica, viral, TEP) nem avalia complicações estruturais como abscesso ou empiema.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O ecocardiograma transtorácico é indicado para avaliar função cardíaca, valvopatias e suspeita de endocardite infecciosa. No caso descrito, não há sinais clínicos de endocardite (sopros, embolia séptica) que justifiquem o ecocardiograma como exame mais indicado. A principal suspeita é complicação pulmonar ou TEP, não cardíaca.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angiotomografia de tórax é o exame mais indicado para investigar a causa da evolução desfavorável em paciente com pneumonia e HIV. Ela permite avaliar o parênquima pulmonar (abscessos, consolidações), a pleura (empiema), o mediastino (linfonodomegalias, massas) e as artérias pulmonares (TEP), sendo essencial para redirecionar a conduta em paciente que não responde à antibioticoterapia. É um exame rápido, disponível na emergência e de alta acurácia para complicações pulmonares e TEP.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O D-dímero é um teste de exclusão de TEP, mas tem baixa especificidade em pacientes com pneumonia, HIV e sepse, pois pode estar elevado em diversas condições inflamatórias. Em paciente com alta suspeita de TEP, o D-dímero não é suficiente para confirmar o diagnóstico; a angiotomografia é o exame de escolha. Além disso, o D-dímero não avalia outras complicações pulmonares.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A proteína C reativa é um biomarcador inespecífico de inflamação, útil para monitorar resposta ao tratamento, mas não fornece diagnóstico etiológico nem avalia complicações estruturais. Em paciente com pneumonia complicada e HIV, a PCR não diferencia entre as possíveis causas da falha terapêutica, sendo inferior à angiotomografia para guiar a conduta.