Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Bradicardia sintomática e Síndrome Coronariana Aguda: conduta na emergência

Gabarito: letra A. O paciente apresenta bradicardia sintomática (FC 42 bpm, tontura e queda) com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST) — o ECG mostra elevação do segmento ST —, e a conduta correta é o cateterismo de urgência com passagem de marcapasso transvenoso. A alternativa B erra ao indicar atropina e marcapasso transcutâneo como tratamento definitivo; a C erra ao classificar como assintomático; a D erra ao negar o IAMSST; e a E erra ao omitir o IAMSST e o marcapasso transvenoso.

A bradicardia é definida como frequência cardíaca abaixo de 60 bpm, mas o que determina a urgência é a presença de sintomas — tontura, pré-síncope, síncope, dispneia, angina, confusão mental —, pois indicam hipoperfusão cerebral e sistêmica. No caso, José tem FC de 42 bpm, apresentou tontura e queda (síncope), e refere dor torácica: é uma bradicardia sintomática inequívoca. O ECG é a ferramenta central para classificar a síndrome coronariana aguda (SCA) em dois grandes grupos: com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) ou sem supradesnivelamento (SCASST). O supradesnivelamento do segmento ST indica oclusão coronariana aguda e total, exigindo reperfusão imediata — preferencialmente por angioplastia primária (cateterismo) em até 90 minutos do primeiro contato médico.

A bradicardia no contexto de IAMCST é um sinal de gravidade, frequentemente associada ao infarto de parede inferior (por oclusão da artéria coronária direita), que compromete o nó atrioventricular e o sistema de condução. O tratamento da bradicardia sintomática na SCA não se limita a drogas: a atropina pode ser usada como medida inicial, mas o tratamento definitivo é a reperfusão coronariana. O marcapasso transcutâneo é uma ponte temporária — deve ser usado preferencialmente por menos de 120 minutos — enquanto se providencia o marcapasso transvenoso definitivo. No paciente com IAMSST, a passagem do marcapasso transvenoso é frequentemente necessária antes ou durante o cateterismo, pois a bradicardia pode persistir ou piorar com a reperfusão.

A distinção crucial que separa as alternativas é dupla: (1) sintomática vs. assintomática e (2) com vs. sem IAMSST. O paciente é claramente sintomático (tontura, queda, dor torácica) e o ECG mostra supradesnivelamento do ST — portanto, IAMSST. A conduta correta para IAMSST é reperfusão imediata (cateterismo), e não apenas observação ou solicitação de enzimas. A alternativa A é a única que combina corretamente o diagnóstico (bradicardia sintomática com IAMSST) e a conduta (cateterismo + marcapasso transvenoso).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa acerta os dois pilares: o diagnóstico de bradicardia sintomática com IAMSST (FC 42 bpm com tontura/queda + supradesnivelamento do ST no ECG) e a conduta de cateterismo com passagem de marcapasso transvenoso. No IAMSST, a reperfusão imediata por angioplastia primária é o tratamento de escolha, e o marcapasso transvenoso é indicado quando há bradicardia sintomática que não responde a medidas iniciais ou que coloca o paciente em risco durante o procedimento. O marcapasso transcutâneo, citado no enunciado como conduta do residente, é apenas uma medida temporária de ponte até o transvenoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao indicar atropina e marcapasso transcutâneo como conduta definitiva. A atropina pode ser usada como medida inicial na bradicardia sintomática, mas no contexto de IAMSST a prioridade é a reperfusão coronariana (cateterismo). O marcapasso transcutâneo é uma ponte temporária (idealmente < 120 minutos), não o tratamento definitivo — o correto é o marcapasso transvenoso. A alternativa ignora a necessidade de reperfusão imediata no IAMSST.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao classificar o paciente como bradicardia assintomática. José apresentou tontura e queda (síncope) — sintomas inequívocos de hipoperfusão. Além disso, a conduta de apenas "solicitar enzimas cardíacas" é insuficiente para um IAMSST, que exige reperfusão imediata. A alternativa subestima a gravidade do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar bradicardia sintomática sem IAMSST. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST, o que define IAMSST. A conduta de "solicitar enzimas cardíacas e considerar cateterismo em 72h" é completamente inadequada — no IAMSST, o cateterismo é de urgência (idealmente < 90 minutos), não em 72 horas. A alternativa confunde o manejo do IAMSST com o do SCASST.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar bradicardia sintomática sem IAMSST. O ECG mostra supradesnivelamento do ST, caracterizando IAMSST. Embora o cateterismo imediato esteja correto, a alternativa omite o diagnóstico de IAMSST e não menciona a necessidade de marcapasso transvenoso, que é parte essencial do manejo da bradicardia sintomática nesse contexto. A alternativa está incompleta e com diagnóstico errado.

Gabarito: letra A — bradicardia sintomática com IAMSST; cateterismo e passagem de marcapasso transvenoso.