Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2023
Medicina›Clínica Médica Humana
Código
qg031453
Banca
Quadrix
Órgão
FSNH - RS
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Preceptor em Rotina Clínica
Durante um exame de checkup anual, Pedro, de cinquenta anos de idade, teve sua pressão arterial aferida em 220x110 mmHg. Julia, interna do sexto ano de medicina, que estava conduzindo o atendimento, ficou assustada com o nível pressórico, apesar de Pedro reforçar que estava bem. Ela levou o caso para discussão com seu preceptor e aventou a hipótese de ser um feocromocitoma.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta corretamente a explicação do preceptor, após escutar a hipótese diagnóstica de Júlia.
A“Julia, em geral, feocromocitomas não se apresentam com níveis pressóricos tão elevados assim. Devemos considerar esse caso uma emergência hipertensiva e encaminhar o paciente para o PS.”
B“Julia, parabéns por pensar em feocromocitoma. Acredito que essa seja a principal hipótese diagnóstica do caso e devemos solicitar, com urgência, metanefrinas plasmáticas antes de começar o tratamento.”
C“Julia, parabéns por se lembrar de feocromocitoma como uma possibilidade. Devemos organizar nosso raciocínio clínico pelas hipóteses mais graves e mais prevalentes, como HAS estágio III descompensada e pseudocrise hipertensiva, sem deixar de pensar em causas secundárias.”
D“Julia, feocromocitoma não é uma possibilidade nesse caso, pois, como o paciente apresenta PA sistólica maior que 180 mmHg, devemos excluir emergência hipertensiva.”
E“Julia, feocromocitoma é uma causa de hipertensão secundária. Devemos excluir causas primárias de hipertensão antes de pensarmos em causas secundárias na investigação diagnóstica. Assim, é melhor solicitarmos um holter de 24 horas antes de começarmos o tratamento e, só depois, pensar em pedir as metanefrinas plasmáticas.”
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GabaritoC — “Julia, parabéns por se lembrar de feocromocitoma como uma possibilidade. Devemos organizar nosso raciocínio clínico pelas hipóteses mais graves e mais prevalentes, como HAS estágio III descompensada e pseudocrise hipertensiva, sem deixar de pensar em causas secundárias.”
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Crise hipertensiva e feocromocitoma: raciocínio clínico na prática
Gabarito: letra C. O preceptor orienta a interna a organizar o raciocínio pelas hipóteses mais graves e prevalentes — HAS estágio III descompensada e pseudocrise hipertensiva — sem abandonar a investigação de causas secundárias, como o feocromocitoma. Essa conduta reflete a abordagem correta da crise hipertensiva: primeiro afastar emergência hipertensiva (lesão de órgão-alvo) e, depois, investigar etiologias secundárias.
A crise hipertensiva é uma elevação aguda e acentuada da pressão arterial (PA), que se divide em urgência hipertensiva (UH) e emergência hipertensiva (EH). A UH é caracterizada por elevação acentuada da PA, geralmente assintomática ou com sintomas inespecíficos, sem lesão aguda de órgão-alvo. Já a EH apresenta PA sistólica > 180 mmHg e/ou PA diastólica > 120 mmHg, associada a lesão aguda ou progressiva de órgão-alvo, como encefalopatia hipertensiva, AVC, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, insuficiência renal aguda, eclâmpsia e papiledema. A distinção é crucial porque muda a conduta: na EH, o tratamento é intravenoso e imediato, com redução controlada da PA; na UH, o tratamento pode ser oral e ambulatorial, com acompanhamento.
No caso de Pedro, a PA de 220x110 mmHg é extremamente elevada, mas ele está assintomático ("reforçava que estava bem"). Isso sugere uma UH ou, até mesmo, uma pseudocrise hipertensiva — situação em que a PA está elevada, mas sem lesão de órgão-alvo, frequentemente associada a ansiedade, dor ou uso de substâncias. O preceptor, corretamente, orienta a interna a pensar primeiro nas hipóteses mais graves e prevalentes (HAS descompensada) e a considerar a pseudocrise, sem descartar causas secundárias como o feocromocitoma.
O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina) que pode causar hipertensão paroxística, cefaleia, palpitações e sudorese. É uma causa rara de hipertensão secundária, mas deve ser lembrada em casos de hipertensão de difícil controle, picos hipertensivos, ou em pacientes jovens. O diagnóstico é feito por dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias, e o tratamento é cirúrgico após bloqueio alfa-adrenérgico. No entanto, a investigação de causas secundárias não deve ser a primeira prioridade em uma crise hipertensiva aguda — primeiro se estabiliza o paciente e se afasta emergência, depois se investiga a etiologia.
A alternativa C é a única que reflete esse raciocínio clínico adequado: priorizar as hipóteses mais graves e prevalentes (HAS estágio III descompensada e pseudocrise), sem abandonar a investigação de causas secundárias. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que feocromocitomas não se apresentam com níveis pressóricos tão elevados. Isso é falso: o feocromocitoma pode causar picos hipertensivos graves, inclusive crises adrenérgicas com PA > 180/120 mmHg. Além disso, a conduta de "encaminhar para o PS" não é o mais adequado em um checkup, pois o paciente está assintomático — a avaliação inicial pode ser ambulatorial, desde que se afaste emergência hipertensiva.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Coloca o feocromocitoma como "principal hipótese diagnóstica" e sugere solicitar metanefrinas plasmáticas "com urgência" antes de iniciar o tratamento. Isso está errado: em uma crise hipertensiva, a prioridade é afastar emergência e estabilizar o paciente, não investigar causas secundárias de imediato. O feocromocitoma é uma causa rara; a HAS essencial descompensada e a pseudocrise são muito mais prevalentes.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O preceptor orienta a interna a organizar o raciocínio pelas hipóteses mais graves e prevalentes — HAS estágio III descompensada e pseudocrise hipertensiva — sem deixar de pensar em causas secundárias. Essa é a abordagem correta: primeiro, afastar emergência hipertensiva (lesão de órgão-alvo); depois, considerar causas secundárias, como feocromocitoma, na investigação diagnóstica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que feocromocitoma não é uma possibilidade porque a PA sistólica > 180 mmHg exclui emergência hipertensiva. Isso é um erro duplo: (1) PA > 180/120 mmHg é justamente o critério para EH, não o exclui; (2) o feocromocitoma pode causar picos hipertensivos graves, então não pode ser descartado apenas pelo nível pressórico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Sugere excluir causas primárias antes de pensar em secundárias e solicitar holter de 24 horas antes de tratar. Isso está errado: (1) a investigação de causas secundárias não deve ser a primeira prioridade em uma crise hipertensiva; (2) o holter de 24 horas não é o exame indicado para investigar feocromocitoma — o correto é dosar metanefrinas plasmáticas ou urinárias; (3) o tratamento da crise hipertensiva não deve ser adiado para exames diagnósticos.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato com a "urgência" do caso. A PA de 220x110 mmHg assusta, mas o paciente está assintomático — isso muda tudo. O candidato que pensa "PA muito alta = emergência" cai nas alternativas A e D. O correto é: primeiro, afastar lesão de órgão-alvo (emergência); depois, pensar em causas secundárias. O feocromocitoma é raro e não deve ser a primeira hipótese em um paciente assintomático.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando aparecer um caso de PA muito elevada, siga este fluxo: 1) O paciente tem sintomas de lesão de órgão-alvo (déficit neurológico, dor torácica, dispneia, etc.)? Se sim, é emergência hipertensiva — trate IV. 2) Se não, é urgência hipertensiva ou pseudocrise — trate oral e investigue causas secundárias ambulatorialmente. O feocromocitoma entra na investigação de causas secundárias, não na primeira linha de raciocínio.