Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Estenose aórtica: sopro sistólico e sintomas clássicos

Gabarito: letra A. O sopro sistólico ejetivo, mais audível no bordo esternal esquerdo com irradiação para a clavícula, é característico da estenose aórtica. A síncope de esforço é um dos sintomas clássicos dessa valvopatia, juntamente com angina e dispneia, e sua presença confirmaria a suspeita diagnóstica. A tríade clássica da estenose aórtica grave é angina, síncope e dispneia, sendo a síncope de esforço um marcador importante de gravidade.

A estenose aórtica é uma valvopatia degenerativa comum em idosos, caracterizada pela obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta. O sopro sistólico ejetivo, em crescendo-decrescendo, é mais bem auscultado no foco aórtico (2º espaço intercostal direito) e irradia para as carótidas, mas também pode ser audível no bordo esternal esquerdo, como descrito no caso. A ecocardiografia é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade, mas a anamnese é fundamental para identificar os sintomas que indicam a necessidade de intervenção.

Os sintomas da estenose aórtica grave surgem quando o gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a aorta se torna significativo. A síncope de esforço ocorre porque, durante o exercício, a vasodilatação periférica não é compensada pelo aumento do débito cardíaco, que é limitado pela obstrução valvar, levando à hipoperfusão cerebral. A angina ocorre pela hipertrofia ventricular esquerda e aumento da demanda miocárdica de oxigênio, mesmo sem doença coronariana obstrutiva. A dispneia é consequência da disfunção diastólica e do aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.

A tríade clássica da estenose aórtica grave é composta por angina, síncope e dispneia. A presença de qualquer um desses sintomas em um paciente com estenose aórtica grave indica mau prognóstico e necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea. A síncope de esforço é um sintoma particularmente importante, pois está associada a um risco aumentado de morte súbita. O preceptor questionou sobre a presença de síncope de esforço porque esse sintoma, em conjunto com o sopro característico, confirmaria a suspeita de estenose aórtica e indicaria a necessidade de ecocardiograma para avaliação da gravidade.

A banca explora a confusão entre os sintomas de diferentes valvopatias. A tontura, a dor torácica, o edema de membros inferiores e o desconforto respiratório são sintomas inespecíficos que podem estar presentes em várias condições cardíacas, mas a síncope de esforço é um sintoma mais específico da estenose aórtica. A insuficiência mitral, por exemplo, apresenta sopro holossistólico no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular) com irradiação para a axila, e seus sintomas principais são dispneia, fadiga e palpitações. O prolapso mitral pode apresentar clique mesossistólico e sopro telessistólico, mas não é caracterizado por síncope de esforço.

Guarde a associação entre o sopro sistólico ejetivo com irradiação para o pescoço e a tríade angina-síncope-dispneia: é exatamente essa combinação que separa a estenose aórtica das demais valvopatias nas alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síncope de esforço é um sintoma clássico da estenose aórtica grave. O sopro sistólico ejetivo, mais audível no bordo esternal esquerdo com irradiação para a clavícula, é característico dessa valvopatia. A presença de síncope de esforço em um paciente com esse sopro confirma a suspeita diagnóstica e indica a necessidade de ecocardiograma para avaliar a gravidade da estenose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tontura é um sintoma inespecífico, que pode ocorrer em diversas condições, incluindo hipotensão ortostática, arritmias e anemia. Embora possa ocorrer em pacientes com estenose aórtica, não é um sintoma clássico que confirme a suspeita diagnóstica. A síncope de esforço é o sintoma mais específico e importante na estenose aórtica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dor torácica pode ocorrer na estenose aórtica (angina), mas também é um sintoma comum de doença arterial coronariana e outras condições. A insuficiência mitral, por sua vez, apresenta sopro holossistólico no foco mitral com irradiação para a axila, não no bordo esternal esquerdo com irradiação para a clavícula. A combinação de dor torácica com insuficiência mitral não é a mais característica do caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O edema de membros inferiores é um sintoma de insuficiência cardíaca direita ou de outras condições como insuficiência venosa crônica e doença renal. Na insuficiência mitral, os sintomas predominantes são dispneia, fadiga e palpitações, e o sopro é holossistólico no foco mitral. O edema de membros inferiores não é um sintoma clássico que confirme a suspeita de estenose aórtica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O desconforto respiratório (dispneia) pode ocorrer na estenose aórtica, mas também é um sintoma comum de insuficiência cardíaca, doença pulmonar e outras condições. O prolapso mitral, por sua vez, apresenta clique mesossistólico e sopro telessistólico, e seus sintomas principais são palpitações, dor torácica atípica e dispneia. A combinação de desconforto respiratório com prolapso mitral não é a mais característica do caso.

Gabarito: letra A