Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2023

Apendicite Aguda: Achados Ultrassonográficos

Gabarito: letra E. A imagem ultrassonográfica em "alvo" (ou "alvo concêntrico") é um achado clássico de apendicite aguda, representando o apêndice inflamado com paredes espessadas e hipoecoicas circundando um centro hiperecoico (o lúmen). Esse sinal é descrito na literatura como "target sign" ou "donut sign" e é um dos critérios ultrassonográficos para o diagnóstico, conforme o contexto de imagem abdominal.

A ultrassonografia (US) é uma ferramenta valiosa no diagnóstico de apendicite aguda, especialmente em crianças, gestantes e para diferenciação de quadros ginecológicos e urológicos. O exame é operador-dependente e pode ser limitado em obesos ou com distensão gasosa, mas quando o apêndice é visualizado, os achados são bastante específicos. O apêndice inflamado apresenta-se aumentado de volume, com diâmetro > 6 mm, paredes espessadas e, frequentemente, com o sinal do "alvo" em corte transversal. Esse sinal reflete a parede edemaciada e hipoecoica envolvendo o lúmen, que pode conter gás ou fecalito, aparecendo como um ponto hiperecoico central. A compressão gradual com o transdutor é uma manobra importante: o apêndice normal colaba, enquanto o inflamado não colaba (é rígido e não compressível). Além disso, pode-se observar líquido periapendicular, aumento da ecogenicidade da gordura adjacente (sinal de inflamação) e, em alguns casos, apendicolito (fecalito) como uma imagem hiperecoica com sombra acústica posterior.

É crucial entender que a US é um método complementar, e a TC é o exame de escolha em casos duvidosos, com sensibilidade e especificidade acima de 90%. A US é particularmente útil em crianças e gestantes, evitando radiação ionizante. O diagnóstico clínico, com a sequência de Murphy (dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita), é o ponto de partida, e a imagem confirma ou auxilia na decisão. A presença de fecalito (apendicolito) é um achado que aumenta a especificidade, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. A compressão é um teste dinâmico: o apêndice normal colaba, o inflamado não. A gordura pericecal hiperecogênica (não hipoecoica) é um sinal de inflamação adjacente, mas não é o achado mais específico ou clássico. O gás no ceco é um achado normal e não indica apendicite. A calcificação na luz do apêndice (fecalito) é um achado que pode estar presente, mas sua ausência não é um sinal de apendicite; na verdade, a presença de fecalito é um sinal sugestivo, e sua ausência não é um critério diagnóstico.

A pegadinha da banca está em inverter os achados: a hipoecogenicidade da gordura pericecal (na verdade, é hiperecogenicidade) e a ausência de calcificação (que não é um critério, mas a presença de fecalito é). O colabamento à compressão é um sinal de apêndice normal, não inflamado. A presença de gás no ceco é um achado normal. A aparência em alvo é o achado clássico e específico, representando o apêndice inflamado em corte transversal. Guarde a fronteira entre o que é normal e o que é patológico: o apêndice normal colaba, tem diâmetro < 6 mm e não apresenta sinal de alvo; o inflamado é rígido, > 6 mm e pode apresentar o sinal de alvo. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de calcificação na luz do apêndice não é um achado compatível com apendicite aguda. Na verdade, a presença de fecalito (apendicolito) é um sinal sugestivo, mas sua ausência não é um critério diagnóstico. A banca tenta confundir ao afirmar que a ausência seria um achado, quando o correto é que a presença de fecalito pode ser um sinal de apendicite, mas não é obrigatório. O achado clássico é o sinal de alvo, não a ausência de calcificação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O colabamento à compressão é um sinal de apêndice normal. Na apendicite aguda, o apêndice inflamado é rígido e não colaba à compressão pelo transdutor. A banca inverte o sinal: o colabamento indica normalidade, enquanto a não compressibilidade é um sinal de inflamação. Esse é um erro clássico de inversão de conceito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipoecogenicidade da gordura pericecal está incorreta. Na apendicite aguda, a gordura adjacente ao apêndice inflamado torna-se hiperecogênica (mais ecogênica) devido ao edema e à inflamação, não hipoecoica. A banca troca o termo: o correto é hiperecogenicidade da gordura pericecal, que é um sinal de inflamação local. A hipoecogenicidade não é um achado descrito para essa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A presença de gás no ceco é um achado normal em exames ultrassonográficos do abdome. O gás intestinal é comum e não indica apendicite aguda. A banca inclui essa alternativa como um distrator, pois o gás no ceco não tem relação com o diagnóstico de apendicite. O achado relevante seria a presença de gás no apêndice, que pode ocorrer em casos de apendicite enfisematosa, mas não é um achado clássico ou específico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aparência em alvo (ou "target sign") é um achado ultrassonográfico clássico de apendicite aguda. Em corte transversal, o apêndice inflamado apresenta paredes espessadas e hipoecoicas circundando um centro hiperecoico (o lúmen), formando uma imagem concêntrica semelhante a um alvo. Esse sinal é altamente sugestivo de apendicite e é um dos critérios ultrassonográficos para o diagnóstico. A imagem em alvo reflete o edema da parede e a presença de conteúdo luminal, sendo um achado específico e bem descrito na literatura.

Gabarito: letra E