Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2023

Edema pulmonar não cardiogênico: achados radiológicos

Gabarito: letra D. No edema pulmonar não cardiogênico, o derrame pleural não é comumente visto, ao contrário do que ocorre no edema cardiogênico, em que a congestão e a hipertensão venocapilar frequentemente cursam com derrame pleural. A alternativa correta espelha essa diferença fisiopatológica e radiológica entre as duas formas de edema pulmonar.

O edema pulmonar é o acúmulo de líquido no interstício e/ou nos alvéolos pulmonares, resultante de um desequilíbrio nas forças de Starling que governam a filtração de fluido através da membrana alveolar-capilar. Quando esse desequilíbrio decorre de um aumento da pressão hidrostática capilar, transmitido de forma retrógrada à microvasculatura pulmonar, temos o edema cardiogênico — típico da insuficiência cardíaca esquerda, em que a pressão venocapilar pulmonar se eleva progressivamente. Já no edema não cardiogênico, o mecanismo central é a alteração da permeabilidade alveolocapilar, que permite o rápido extravasamento de líquido para o alvéolo e o interstício, sem que haja, necessariamente, elevação das pressões de enchimento do coração esquerdo. As causas incluem a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, anafilaxia, embolia pulmonar, edema neurogênico, exposição a altas altitudes e infecções virais.

Essa diferença de mecanismo se traduz em achados radiológicos distintos, que são o foco da questão. No edema cardiogênico, a radiografia de tórax mostra, em ordem cronológica: redistribuição do fluxo sanguíneo para os ápices (cefalização), linhas B de Kerley (espessamento dos septos interlobulares), edema intersticial e, por fim, edema alveolar com consolidações em "asas de borboleta" (distribuição central). Além disso, há frequentemente cardiomegalia e derrame pleural. No edema não cardiogênico, por outro lado, o coração costuma ter dimensões normais, as linhas septais são incomuns, as consolidações tendem a ter distribuição periférica e o derrame pleural é raro. A redistribuição superior do fluxo pulmonar é um sinal de hipertensão venocapilar, portanto, típico do edema cardiogênico.

Na prática clínica, a distinção entre as duas formas é crucial para o manejo: no edema cardiogênico, o tratamento visa reduzir a pré-carga e a pós-carga com vasodilatadores e diuréticos, além de suporte ventilatório com pressão positiva; no não cardiogênico, o foco é tratar a causa subjacente (sepse, anafilaxia, etc.) e oferecer suporte ventilatório protetor, frequentemente com ventilação mecânica invasiva na SDRA. A radiografia de tórax é uma ferramenta inicial valiosa, mas a avaliação hemodinâmica (como ecocardiografia ou cateterismo de artéria pulmonar) pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.

A pegadinha da banca está em inverter os achados típicos de cada tipo de edema: as alternativas A, B, C e E descrevem características do edema cardiogênico, tentando fazer o candidato acreditar que são comuns no não cardiogênico. A alternativa D, correta, afirma justamente o oposto — que o derrame pleural não é comumente visto no edema não cardiogênico, o que é verdade. Guarde essa fronteira: no edema não cardiogênico, o coração é normal, não há linhas septais, as consolidações são periféricas e não há derrame pleural; no cardiogênico, ocorre o inverso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há usualmente aumento das dimensões do coração. No edema pulmonar não cardiogênico, a função e as dimensões cardíacas costumam ser normais, pois o mecanismo não envolve elevação das pressões de enchimento do coração esquerdo. A cardiomegalia é um achado típico do edema cardiogênico, secundário à insuficiência cardíaca subjacente. A banca troca o achado de um tipo pelo outro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que linhas septais são comuns, assim como no edema cardiogênico. As linhas B de Kerley, que representam o espessamento dos septos interlobulares por transudato, são características do edema cardiogênico, decorrentes da hipertensão venocapilar. No edema não cardiogênico, o líquido extravasa por aumento da permeabilidade, sem a mesma distribuição septal, tornando as linhas septais incomuns. A alternativa erra ao generalizar um achado do edema cardiogênico para o não cardiogênico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as consolidações têm distribuição predominantemente central. No edema não cardiogênico, as opacidades alveolares tendem a ter distribuição periférica e heterogênea, frequentemente com predomínio nas bases e regiões dependentes. A distribuição central em "asas de borboleta" é típica do edema cardiogênico. A alternativa inverte o padrão radiológico característico de cada forma.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o derrame pleural não é comumente visto. No edema pulmonar não cardiogênico, o derrame pleural é raro, pois o mecanismo fisiopatológico é o aumento da permeabilidade alveolocapilar, sem elevação significativa da pressão hidrostática capilar que levaria à transudação para a cavidade pleural. No edema cardiogênico, o derrame pleural é frequente, consequência da congestão sistêmica e da hipertensão venosa. A alternativa corretamente identifica essa diferença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o fluxo pulmonar é redistribuído superiormente. A redistribuição do fluxo sanguíneo para os ápices (cefalização) é um sinal precoce de hipertensão venocapilar pulmonar, portanto, típico do edema cardiogênico. No edema não cardiogênico, não há esse mecanismo de hipertensão venosa, e a redistribuição superior não é um achado esperado. A alternativa descreve um sinal do edema cardiogênico como se fosse do não cardiogênico.

Gabarito: letra D