Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2023

Artrite aguda monoarticular em paciente com doença inflamatória intestinal

Gabarito: letra E. Em um homem jovem com dor e aumento de volume no joelho, sem trauma e sem febre, a hipótese mais provável é de artrite aguda monoarticular — e a conduta diagnóstica e terapêutica imediata é a punção articular com sinovioanálise, pesquisa de cristais, Gram e cultura. Essa abordagem é essencial para diferenciar as causas inflamatórias (como gota, pseudogota e artrite séptica) e infecciosas, que exigem condutas distintas. A associação com doença inflamatória intestinal e uso de messalazina reforça a possibilidade de artrite periférica, mas não afasta a necessidade de excluir infecção — o que só a análise do líquido sinovial permite.

A artrite aguda monoarticular é uma emergência diagnóstica. O joelho é a articulação mais acometida, e as principais causas são: artrite séptica (infecciosa), gota (deposição de cristais de urato monossódico), pseudogota (deposição de cristais de pirofosfato de cálcio) e artrites inflamatórias não infecciosas, como as associadas a doenças inflamatórias intestinais (DII). A apresentação clínica isolada — dor, edema, calor, sem febre — não é suficiente para distinguir essas entidades. A artrite séptica pode ocorrer sem febre, especialmente em imunossuprimidos ou em fases iniciais, e a gota pode simular uma infecção. Por isso, a punção articular com análise do líquido sinovial é o exame de escolha: ela permite a contagem de células, a identificação de cristais por microscopia de luz polarizada e a cultura para bactérias. O Gram e a cultura são fundamentais para confirmar ou excluir infecção, guiando a antibioticoterapia. A punção também tem papel terapêutico, aliviando a dor e a pressão intra-articular.

A doença inflamatória intestinal (DII), como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, pode cursar com manifestações extraintestinais, incluindo artrite periférica (oligoarticular, assimétrica, que acomete grandes articulações como o joelho) e artrite axial (espondilite anquilosante). A artrite periférica da DII geralmente é não erosiva e acompanha a atividade da doença intestinal. O uso de messalazina (mesalamina) é um tratamento de primeira linha para a DII, mas não está associado a artrite como efeito colateral relevante. Portanto, a história de DII é um dado importante para o raciocínio clínico, mas não muda a necessidade de excluir as causas mais graves e tratáveis de monoartrite aguda.

A conduta correta, portanto, é a punção articular diagnóstica e terapêutica. A sinovioanálise fornece dados cruciais: líquido turvo com contagem elevada de leucócitos (acima de 50.000 células/mm³, com predomínio de neutrófilos) sugere infecção; a presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa indica gota; cristais romboides com birrefringência positiva indicam pseudogota. O Gram e a cultura identificam o agente infeccioso e permitem a antibioticoterapia dirigida. A punção também alivia o derrame articular, melhorando os sintomas. Nenhum outro exame — fator reumatoide, calprotectina fecal, ressonância ou tomografia — oferece essa combinação de diagnóstico etiológico e alívio sintomático no cenário agudo.

A alternativa E é a única que aborda diretamente a necessidade de diferenciar as causas de monoartrite aguda, incluindo a infecção, que é a complicação mais temida e que não pode ser excluída clinicamente. As demais alternativas são exames complementares que podem ser úteis em outros contextos, mas não são a conduta imediata e prioritária diante de um derrame articular agudo. A banca explora a confusão entre os exames diagnósticos de doenças crônicas (fator reumatoide, calprotectina) e os exames de imagem (RNM, TC) com a necessidade de uma avaliação direta do líquido articular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pesquisa de fator reumatoide é um exame sorológico utilizado no diagnóstico de artrite reumatoide (AR), uma doença inflamatória crônica e simétrica, que acomete preferencialmente pequenas articulações das mãos e punhos. No caso descrito, a apresentação é de monoartrite aguda de joelho em homem jovem, o que não é o quadro típico de AR. Além disso, o fator reumatoide tem baixa especificidade, podendo estar presente em outras doenças reumáticas, infecções crônicas e neoplasias. Sua solicitação não é a conduta imediata para diferenciar as causas de monoartrite aguda e não exclui a possibilidade de artrite séptica ou gota. O exame pode ser útil em um segundo momento, se houver suspeita de artrite inflamatória crônica, mas não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal, utilizado para avaliar a atividade da doença inflamatória intestinal (DII) e para diferenciar DII de síndrome do intestino irritável. O hemograma completo é um exame inespecífico, que pode mostrar leucocitose em processos infecciosos ou inflamatórios, mas não é diagnóstico de monoartrite. Esses exames podem ser úteis para avaliar a atividade da DII e o estado geral do paciente, mas não respondem à questão central: qual a causa da artrite aguda do joelho? A conduta imediata deve ser a punção articular, que fornece o diagnóstico etiológico. A calprotectina fecal e o hemograma são exames complementares que não substituem a análise do líquido sinovial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RNM) do joelho é um exame de imagem que avalia estruturas internas da articulação, como meniscos, ligamentos, cartilagem e sinóvia. É útil no diagnóstico de lesões traumáticas, osteonecrose, tumores e na avaliação de sinovite crônica. No entanto, no cenário de monoartrite aguda, a RNM não é o exame de primeira linha. Ela não diferencia as causas de derrame articular (gota, pseudogota, infecção) e não fornece material para cultura ou análise de cristais. Além disso, é um exame caro e demorado, que não deve atrasar a conduta diagnóstica e terapêutica imediata. A punção articular é mais rápida, mais barata e fornece informações decisivas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada (TC) do joelho é um exame de imagem que avalia principalmente estruturas ósseas, sendo útil no diagnóstico de fraturas ocultas, lesões ósseas e na avaliação de tumores. Não é o exame indicado para avaliação de derrame articular agudo, pois não fornece informações sobre a natureza do líquido sinovial (se é inflamatório, séptico ou cristalino). A TC não diferencia as causas de monoartrite e não tem papel na conduta imediata desse quadro. A punção articular é o exame de escolha, pois permite a análise direta do líquido e a identificação do agente etiológico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção articular com sinovioanálise, pesquisa de cristais, Gram e cultura é a conduta correta e imediata. A sinovioanálise permite a contagem de células e a diferenciação entre líquido inflamatório (leucócitos > 2.000/mm³) e séptico (leucócitos > 50.000/mm³, com predomínio de neutrófilos). A pesquisa de cristais identifica gota (cristais de urato monossódico, birrefringência negativa) e pseudogota (cristais de pirofosfato de cálcio, birrefringência positiva). O Gram e a cultura são essenciais para diagnosticar artrite séptica, que é uma emergência médica e requer antibioticoterapia imediata. Além do papel diagnóstico, a punção tem efeito terapêutico, aliviando a dor e a tensão articular. Essa abordagem é a única que permite excluir a artrite séptica, que pode ocorrer sem febre, e tratar adequadamente as causas inflamatórias. A associação com DII e messalazina não afasta a necessidade dessa investigação.

Gabarito: letra E