Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2023

Osteoporose e insuficiência renal: escolha do fármaco

Gabarito: letra D. Na osteoporose estabelecida em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min, o denosumabe é a medicação indicada, pois não é excretado pelos rins e não requer ajuste de dose na insuficiência renal — diferentemente dos bisfosfonatos, que são contraindicados nessa condição. A contraindicação dos bisfosfonatos na insuficiência renal (TFG estimada em 30 a 35 mL/min) é o ponto central que decide a questão.

A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada pela redução da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura, aumentando o risco de fraturas. O tratamento farmacológico visa reduzir esse risco e pode ser feito com agentes antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe, calcitonina, raloxifeno, terapia hormonal) ou anabólicos (teriparatida, abaloparatida, romosozumabe). A escolha do fármaco depende de vários fatores, incluindo a função renal do paciente.

Os bisfosfonatos — alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico — são os medicamentos mais utilizados, mas apresentam uma contraindicação importante: são contraindicados em pacientes com insuficiência renal, definida como taxa de filtração glomerular estimada em 30 a 35 mL/min. Isso ocorre porque esses fármacos são excretados pelos rins e podem se acumular, aumentando o risco de toxicidade renal e de outros efeitos adversos. Por isso, em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min, os bisfosfonatos não devem ser utilizados.

O denosumabe, por sua vez, é um anticorpo monoclonal que inibe o RANKL, reduzindo a atividade dos osteoclastos e, consequentemente, a reabsorção óssea. Diferentemente dos bisfosfonatos, o denosumabe não é excretado pelos rins, sendo seguro em pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min. A dose recomendada é de 60 mg por via subcutânea a cada seis meses, e não requer ajuste para a função renal. Essa característica o torna a opção preferencial nesse cenário.

A banca explora exatamente essa distinção: oferece como distratores os bisfosfonatos orais e intravenosos, que são contraindicados na insuficiência renal, e cobra do candidato o conhecimento de que o denosumabe é a alternativa segura. A pegadinha está em reconhecer que, apesar de os bisfosfonatos serem a primeira linha no tratamento da osteoporose, eles não podem ser usados quando a função renal está comprometida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O alendronato 70 mg/semanal é um bisfosfonato oral, primeira linha no tratamento da osteoporose em pacientes com função renal normal. Porém, é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG estimada em 30 a 35 mL/min), pois é excretado pelos rins e pode se acumular, aumentando o risco de toxicidade. Portanto, não é a medicação indicada no caso apresentado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido zoledrônico 5 mg anual é um bisfosfonato intravenoso, eficaz na redução de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. No entanto, assim como os demais bisfosfonatos, é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG estimada em 30 a 35 mL/min), sendo essa a razão pela qual não deve ser utilizado no paciente com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O risedronato mensal 150 mg é um bisfosfonato oral, aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose, com redução de fraturas vertebrais e do colo do fêmur. Contudo, é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG estimada em 30 a 35 mL/min), pois é excretado pelos rins. Portanto, não é a opção adequada para o paciente com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O denosumabe 60 mg a cada seis meses por via subcutânea é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, que inibe a reabsorção óssea. Diferentemente dos bisfosfonatos, não é excretado pelos rins, sendo seguro em pacientes com insuficiência renal, incluindo clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min. Por isso, é a medicação indicada na osteoporose estabelecida nesse cenário, sem necessidade de ajuste de dose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ibandronato mensal 150 mg é um bisfosfonato oral, aprovado para tratamento da osteoporose, com redução de fraturas vertebrais, mas não de fraturas não vertebrais ou do colo do fêmur. Assim como os demais bisfosfonatos, é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG estimada em 30 a 35 mL/min), pois é excretado pelos rins. Portanto, não é a medicação indicada no caso.

Gabarito: letra D